I somras läste jag den fjärde delen av Jan Guillous medeltida riddarsaga, den som först handlar om tempelriddaren Arn Magnusson och så småningom om Birger Jarl och hur nationen Sverige skapas. I början av serien handlar det ganska lite om Sverige som helhet. I centrum för handlingen står den västgötska folkungaätten. Det är släkten som räknas och det som är bra för folkungaätten är lag för alla folkungar. Det finns andra ätter, Sverker, Erikar m. fl. Man ingår avtal och ömsom stöder eller bekrigar varandra. När det gäller är gränserna mellan ätterna knivskarp.

I den här fjärde boken, Arvet efter Arn, handlar det inte längre bara om folkungarna och om västra Götaland utan om hur en nation ska byggas. Då måste starka band skapas mellan de skilda ätterna och det främsta tillvägagångssättet är strategiska äktenskap. Man slår sina påsar ihop och riktar sig mot gemensamma mål. Det innebär dock en del interna problem i folkungaätten. Vem är egentligen en folkung? Vem är man överens med? Finns det folkungar som drar åt olika håll? Ska man gifta in sig hos Erikar eller hos Sverker? Vad sker egentligen med den egna ätten?

Jag tror att den kognitiva terapins historia i Sverige följer ett liknande mönster. I slutet av åttiotalet var det fortfarande ganska tydligt vad som var kognitiv terapi och vad som inte var det. Aaron Becks ursprungliga modell lyste, åtminstone för oss, med självklar styrka. Men tiden har gått och vi lever inte bara med frågan om vad som är kognitiv psykoterapi utan också med frågan; vad är bra psykoterapi?

Att den frågan redan är ställd och att vi alla, på olika sätt, redan försöker besvara den, tycker jag är tydligt. Vi lär oss av gestaltterapi, av psykodynamisk terapi, av beteendeterapi, av hypnos osv. De strategiska äktenskapens tid är sedan många år ett faktum. Vi tar visserligen in allt i någon form av kognitiv model, som vi säger, men därmed påverkas modellen i sig och den påverkas olika beroende på vem vi har gift oss med. Eftersom vi lånat in från olika håll står vi i en situation där allt inte är så tydligt som det var för en del år sedan.

I allt detta, vad är det som är viktigt för oss att bevara? Jag skulle vilja lyfta fram två "grundbultar", två psykoterapeutiska förhållningssätt som jag tror är hemligheten bakom den kognitiva terapins framgång och som vi måste bevara och vidareutveckla, inte bara för att kunna bedriva kognitiv psykoterapi utan också för att kunna bidraga till bra psykoterapi mer allmänt. När Birger Jarl, i Jan Guillous tappning, grundar riket Sverige har folkungaätten ett avgörande bidrag att ge.

Den kognitiva terapins hemlighet är egentligen inte hemlig. Grundbultarna jag ska prata om är tvärtom allom bekanta. Det är saker som funnits med från början, sådant som vi alla redan gör. Förvänta er alltså inga oväntade nyheter. Däremot tror jag att vi i dag har ny kunskap om varför arvet från Aaron är en utmärkt grund för bra psykoterapi!

Den första grundbulten är den på ett sätt självklara. Bevara betoningen på det kognitiva! D.v.s. Beck hade rätt när han hävdade just tankens makt. Den klassiska frågan, "vad innebär det för dig?" ska stå i centrum. Vi ska fortsätta att betona det vi brukar kalla "idiosynkratisk mening", en individs alldeles speciella sätt att konstruera mening, att konstruera innebörd. Vi människor sätter in allt som möter oss i relation till annat. Ingenting står, så att säga, för sig självt. Vi konstruerar alltid mening i det som har skett, i det som sker och (vilket är viktigt) i det som skulle kunna ske.

Detta konstruerande, detta att sätta saker i relation till varandra, hänger samman med det mänskliga språket. Vi människor kan, inuti oss själva, verbalt konstruera sådant som vi inte har någon direkt kontakt med och därefter agera utifrån detta konstruerande. Vi kan på det sättet befria oss från att enbart kontrolleras av det yttre sammanhang vi är i nu. Med ett vetenskapligt språk kan man säga att vårt konstruerande får stimulusfunktion i sig.

Ett exempel; föreställ er att ni tuggar på en saftig citronklyfta. Jag antar att det nu hände något i munnen på många av er. Samma sak som jag gjorde genom att säga detta kan var och en av oss göra inuti oss själva och därmed sätta oss i kontakt med något vi inte har någon reell kontakt med i nuet, men har haft förut. Detta är en oerhört användbar förmåga. Vi kan på detta sätt "ta kontakt" långt bortom vårt nuvarande sammanhang och styra våra handlingar utifrån det. Man kan också säga att vi kan använda denna förmåga till att få en slags "kontakt" med något som vi aldrig kan få direkt kontakt med, nämligen framtiden. Framtiden är ju "aldrig här ännu" men genom att språka med oss själva kan vi skapa något inuti oss som vi kan använda för att "planera" eller för att "handla med syfte att nå något".

Jag kan säga så här; "Om två veckor ska jag resa bort. Om du vattnar mina blommor en vecka efter att jag åkt och därefter en gång i veckan tills jag kommer tillbaka så ska du få tusen kronor". I detta exempel säger jag något och någon annan lyssnar och handlar. Men vi gör naturligtvis samma sak med oss själva, vi är både talare och lyssnare, när vi t. ex. säger oss själva att "Om jag gör så, då och då, så blir det så och så...." och sedan handlar utifrån vårt konstruerande.

På detta vis kan vi nå saker vi aldrig skulle kunna nå via direktkontakt med den omgivande verkligheten. "Trial and error" skulle aldrig, för en enskild individ, kunna leda till så långa och komplicerade handlingssekvenser som blir möjliga genom vår verbala förmåga.

Denna förmåga får till följd att verbala konstruktioner får en kraftfull dominans över mänskligt handlande. Att det är så hänger naturligtvis ihop med att det har ett oerhört överlevnadsvärde. Människan kan, i och med denna förmåga, delvis undvika att styras av det vi brukar kalla "omedelbar behovstillfredsställelse".

Om ett djur erbjuds ett val mellan en snabb mindre belöning och en fördröjd större belöning så väljer djuret (även våra närmaste släktingar bland aporna) den mindre, snabbare belöningen. Vår förmåga att verbalt konstruera en framtid gör att vi kan skjuta upp belöningar närmast i det oändliga. Vi kan t.o.m. välja bort behovstillfredsställelse ett helt liv utifrån en övertygelse om något vi rimligen aldrig varit i kontakt med, nämligen vårt eget liv efter döden. Denna möjlighet innebär naturligtvis inte att vi alltid gör det, alltid avstår från "den snabba mindre belöningen". Men vi kan välja att göra det.

Här stöter vi för övrigt på en annan följd av vår förmåga. Redan ett språkligt kompetent barn kan, efter att valt "den mindre, snabba belöningen" göra en verbal konstruktion av hur alternativet ("den fördröjda, större belöningen") skulle ha varit och därmed göra om det som från början var belönande (även om inte så stort) till något i efterhand plågsamt; dvs. "det som jag valde men inte borde ha valt eftersom jag då gick miste om....".

Därmed är i vi över i de verbala konstruktionernas förbannelse. Eller, om man så vill, språkets nödvändiga biverkan. Från det att språkliga funktioner etablerats är människan för alltid fast. Ingen händelse går att uppleva "som den är i sig själv". Vi relaterar alltid det som sker till annat. Detta är oerhört användbart. Men det har en mörk sida.

Den mörka sidan är bland annat den kontakt detta innebär med plåga (negativ affekt). Vi lever i ständigt möjlig kontakt med "det positiva som kunde vara men inte är" och "det negativa som kan bli". Om plåga endast fanns i direktkontakt med vissa yttre sammanhang, såsom det är för icke verbala varelser, så kunde vi gå därifrån, och det gör vi naturligtvis också när plågan har den begränsningen. Men hur går man bort från den plåga som man får kontakt med via sitt eget "språkande"?

En annan mörk sida av vår verbala förmåga är att vårt konstruerande kan styra vårt handlande på ett sätt som blir destruktivt. Ingen annan varelse kan verbalt konstruera sin egen död, relatera den till något eftersträvansvärt (avsaknad av plåga, frid, vila) och utifrån denna konstruktion döda sig själv. Inga andra varelser, så långt vi vet, begår självmord.

Poängen med "tankens makt" är alltså inte att den måste komma först. Diskussionerna om vad som kommer först, tanken, känslan eller något annat är i detta sammanhang missriktad. Den verbala konstruktionen kan i ett visst skede vara först, men i ett annat är t. ex affekten först. Men oavsett vad som kommer först kommer det aldrig att förbli det som det är i sig självt. Vi kan inte t. ex. känna utan att omedelbart sätta denna affekt i relation till något. Även om det vi säger oss är att vi inte vet vad vi känner, så är ju även detta en verbal konstruktion.

Språket är inte först, historiskt. Ett barn känner rimligen innan det tänker. Men språket är överordnat. När det väl är etablerat är vi fast. Mest på gott men också på ont.

Därför, menar jag, är den ursprungliga betoningen i kognitiv terapi både riktig och viktig. Tankens makt är och förblir avgörande för människans handlande. I det psykoterapeutiska mötet med människor som lider av ångest och depressivvitet t. ex. är frågan om hur de verbalt konstruerar sin upplevda verklighet alltid av avgörande betydelse. Deras liv styrs, ofta på ett problematiskt sätt, av dessa deras egna konstruktioner.

Den andra grundbulten har inte hamnat i fokus för diskussionerna om kognitiv terapi lika mycket som detta med tankens makt, men har ändå funnits med från första början. Den andra grundbulten är den yttre handlingens avgörande betydelse.

Ingen psykoterapi är en bra psykoterapi om den inte betonar att förändring kräver nya handlingar. För att åstadkomma förändring krävs att jag gör något annorlunda än det jag har brukat göra.

En tydlig följd, i kognitiv terapi, av denna övertygelse är betoningen av hemuppgifter. Patienten uppmuntras regelmässigt att handla. Av tradition är ju detta ("handla annorlunda!") beteendeterapins hemmaplan. Som jag ser det innebär det att den kognitiva terapin har en alldeles särskild relation till beteendeterapin. Det är en i sig delvis komplicerad historia som jag inte ska gå in på nu men jag vill ändå så att säga stå för den relationen.

Varför är det viktigt att betona den yttre handlingen? Jag tror att det hänger samman med något som ofta missats i kognitiv teori, nämligen att verbala konstruktioner inte ensamma styr mänskligt handlande. Vi styrs också i direkt kontakt med våra yttre omständigheter, så att säga utan verbala mellanhänder.

Om jag går över marken och snubblar över en sten jag inte såg och därefter försöker att förbli upprätt (hålla balansen), vad styr då denna kedja av handlingar? Knappast verbala eller kognitiva processer. Mitt handlande styrs i direkt kontakt med omgivande faktorer. Stenens placering i relation till min gångcykel, vinkeln min fot har när den träffar marken etc. Även i detta fall medverkar mina inre processer, förstås. Man skulle kunna säga att i min organism finns lagrat tidigare följder av liknande situationer utifrån min historia av att lära mig gå upprätt. Dessa processer är dock inte verbala. De är kodade i mina muskler, i mitt nervsystem, i min hjärna, men inte verbalt. Om skeendet blir lite utdraget kan vi dock märka att verbala processer bidrager. Det kan komma upp saker som ;"jag kan ramla och slå mig, få leriga byxor...., vem har lagt den där..." etc. och mitt fortsatta agerande kan påverkas av denna konstruktionsprocess.

Ett annat exempel: Att spela brännboll. Det går inte att göra det utan verbal förmåga. Regler om hur man ska springa, vad som ger poäng etc. är verbalt konstruerade. I själva slåendet är det dock i huvudsak direktkontakten mellan boll, slagträ och min rörelse som styr. Det går inte att verbalt beskriva slåendet i någon detalj, så att den konstruktionen kan styra ett bra slag. Man kan naturligtvis beskriva en hel del av ett sådant slående. " Man kastar upp bollen i luften, drar slagträt bakåt, osv.". Poängen här är att ingen av oss kan använda en sådan konstruktion så att den faktiskt styr ett fungerande slag. Man måste utsätta sig för de styrande funktionerna, som är konsekvenserna av en lång följd av försök att slå.

Skälet till att en verbal konstruktion inte är särskilt användbar i detta skede har två sidor. Dels skulle ingen av oss hinna med att verbalt beskriva alla viktiga variabler som en sådan konstruktion i så fall skulle hålla reda på (bollen skulle för länge sedan ha slagit i marken) och dels är de allra flesta variablerna hur som helst inte verbalt kodade och är därmed inte tillgängliga.

Vi kan naturligtvis i vissa lägen ha nytta av verbala konstruktioner även i försök att slå en brännboll ("kasta bollen högre, håll slagträet lite lösare, böj knäna djupare") men de kan aldrig på något bra sätt styra slåendet i sin helhet utan är bara användbara när jag faktiskt utsätter mig för själva försöket att slå.

Vi vet från olika studier att en följd av att styras av verbala konstruktioner (som vi människor med nödvändighet gör) är att vi lätt blir okänsliga och till och med oemottagliga för den typ av direkt styrning som ligger i den omedelbara situationen. Verbala konstruktioner om vad som händer om jag missar, hur jag missat förut, vad jag borde göra etc. kan leda till att jag aldrig sätter mig själv i kontakt med de faktorer i situationen som faktiskt skulle ha gjort det fullt möjligt för mig att slå ett fungerande slag.

Den förmåga som i vissa lägen hjälper oss att styras av annat än omedelbar behovstillfredsställelse ställer sig nu i vägen för fungerande handling. Kognitionerna har blivit problemet.

I de allra flesta situationer styrs vi människor av komplexa samspel mellan våra verbala konstruktioner och direkta, mer närliggande konsekvenser. De mänskliga tillstånd som vi benämner "depressioner" eller "ångestsyndrom" präglas av att personens sätt att verbalt konstruera sin upplevda verklighet ställer sig i vägen för fungerande handlingar. Personen undviker i det läget ofta just de situationer och sammanhang i vilka han/hon skulle kunna få kontakt med den typ av direkta konsekvenser som skulle kunna styra fungerande handlingar. Man går, så att säga, aldrig till det sammanhang där man hade kunnat lära sig vad som fungerar.

Terapeutens uppgift är alltså tvådelad, uppgiften utgår från två grundbultar. Den ena uppgiften är att på olika vis minska styrkraften hos avgörande verbala konstruktioner, d. v. s. att hjälpa patienten att ifrågasätta det som han eller hon uppfattar som självklart, att se andra perspektiv, att skapa ny mening, såsom vi har lärt oss att göra i kognitiv psykoterapi. Den andra uppgiften är att uppmuntra patienten att våga slå bollen.

En rad av de områden som står i centrum för psykoterapeutiskt arbete, såsom "hur ska man hantera plågsamma känslor, hur ska man skapa och bevara tillfredställande relationer till andra människor, hur ska man leva med fruktansvärda minnen?", allt detta kräver handlingar som inte bara står under verbal kontroll. Tvärtom är det så att försöken att skapa verbal kontroll ofta är en del av problemet och leder till icke fungerande

handlingar.

Därför är den andra grundbulten att kognitiv psykoterapi aldrig ska vara bara pratterapi. Vilken psykoterapi som helst som vill vara bra psykoterapi måste uppmuntra ny handling, helt enkelt därför att förändring hos oss människor kräver det. Det kan låta enkelt. Och ändå är det just i detta som svårigheten ligger.

Detta med det enkla och det svåra ger mig anledning att avsluta där jag började, i den svenska litteraturen. Jag är uppväxt med Pär Lagerkvist som något av en husprofet. I den postumt utgivna "Antecknat" (1977) står på försättsbladet några rader som i sitt ursprungliga sammanhang handlar om hur Pär lagerkvist uppfattade sin uppgift som författare men som jag tycker på ett utmärkt sätt sammanfattar även vår uppgift som psykoterapeuter;

Tillbaka

.