En kognitiv modell för rehabilitering vid stressrelaterade utmattningstillstånd

Jörgen Herlofson
Sokraten 4-2003

 

Sedan 1997 har antalet personer som är långtidssjukskrivna i Sverige ökat starkt år från år. Mentala diagnoser står för merparten av ökningen. Det finns en hel del som talar för att påfrestningar som har en koppling till förhållanden i arbetslivet och relationen arbete-familj spelar en viktig roll i sammanhanget.

Diagnostiken av stressrelaterade psykiska störningar är allmänt sett otillförlitlig. Det finns både oenighet och osäkerhet om vilka principer som kan anses rimliga. Nyligen har den tentativa diagnosen utmattningssyndrom presenterats med diagnostiska kriterier i enlighet med DSM-systemets grundprinciper (Herlofson, Åsberg, 2003). Syftet är att öka tydligheten och tillförlitligheten i diagnostiken och på så sätt också begränsa riskerna för att stressrelaterade mentala diagnoser blir en modefluga. Men ännu råder ingen allmän enighet om att tillämpa dessa kriterier. Det finns därför inga exakta siffror på hur många personer som med fog skulle kunna diagnosticeras under rubriken utmattningssyndrom.

Försiktigt räknat skulle det kunna röra sig om 20-30 000 långtidssjukskrivna personer, där symtombilden vid mer ingående bedömning skulle visa sig fylla kriterierna för utmattningssyndrom eller egentlig depression med utmattningssyndrom. Sjukskrivningstalen speglar ett betydande lidande och medför definitivt också stora samhällsekonomiska problem.

Forskning vid Karolinska Institutet

Korttidssjukskrivningar är ofta en motiverad åtgärd vid utmattningssyndrom och liknande tillstånd, men p g a de stora bristerna på rehabiliteringssidan går alltför många ärenden över i långtidssjukskrivning. På Karolinska Institutet, Institutionen för personskadeprevention, bedriver vi sedan flera år ett forsknings- och metodutvecklingsprojekt, som syftar till att kartlägga och beskriva problematiken samt ta fram utvärderingsbar och kostnadseffektiv metodik för rehabilitering vid stressrelaterad psykisk ohälsa. Ansvariga för detta projekt är professor Marie Åsberg och professor Åke Nygren.

Via en omfattande enkätstudie har det gått att få en bild av spontanförloppet, dvs hur stor andel som återgår i arbete inom ett år utan särskilt utformade behandlingsinsatser. I den aktuella studien rör det sig om ca 20%. Vidare har en kontrollerad, randomiserad behandlingsstudie avslutats där en gruppanalytisk modell jämförts med den kognitiva modell som jag ansvarat för att utveckla. Data har ännu inte bearbetats.

I dagarna påbörjas en kontrollerad, randomiserad studie i Västernorrland där rehabilitering via kognitivt inriktad grupp jämförs med behandling enligt metodiken för basal kroppskännedom. I en kommande studie ska behandling i grupp jämföras med behandling i grupp plus personligt stöd i arbetsrehabiliteringen av en professionell resursperson. Ytterligare planer finns på att utveckla och utvärdera en mindfulnessbaserad modell för rehabilitering i internatform.

 

En kognitiv modell för rehabilitering i grupp

Min roll i de aktuella projekten på KI är att ansvara för metodutveckling och utvärdering av en kognitiv modell för rehabilitering i grupp. Kärnan i uppdraget har varit att skriva en manual för gruppledare. Utmaningen i detta har varit att finna en lämplig balans mellan reflektion och pedagogik i arbetet.

Erfarenheterna från ett antal pilotgrupper visade att en huvudkategori patienter hade en historia av att ha slitit ut sig genom att vara extremt arbetsaktiva och samtidigt försumliga vad gäller omsorg om sig själva. Dessa individer hade ofta insjuknat akut med oroande symtom i form av koncentrations- och minnesstörningar, extrem stresskänslighet och somatiska besvär. En annan huvudkategori patienter hade en historia där känslomässig belastning dominerat. De hade gradvis tappat kraft och motivation och var ofta nedstämda och deprimerade. Kränkning var ett dominerande tema i bakgrundshistorien. Konflikter på arbetet var vanligt, utarmning av det innehållsliga värdet i arbetet likaså.

Vi fann att ett gemensamt tema för patienterna var att de hade tappat bort sina egna önskningar, sina egna prioriteringar och preferenser någonstans på vägen. De hade underordnat sig andras förväntningar och krav och dessutom låtit sig styras av värderingar som inte grundats i en djup personlig övertygelse. Vi drog slutsatsen att det var avgörande att låta patienterna få möta sig själva, sin egen historia och återerövra ansvar och kontroll över sina egna liv så långt möjligt är.

Hindren för detta har till dels bestått i rädsla för att möta smärtsamma känslor. Många har mist kontakten med vardagsnära värden och uppslukats av målinriktade aktiviteter, styrda av livsregler som genomgående sätter andras önskningar högst på agendan. Sjukskrivningen innebär därför regelmässigt ett skamfyllt misslyckande. Ilska och ledsenhet dominerar bilden. För att överhuvudtaget kunna få igång en process i gruppen fann vi att vars och ens historia behövde ges legitimitet. Validering blev ett nyckelord. Först därefter visade det sig vara möjligt att möta de personliga känslomässiga hindren för förändring.

Det ursprungliga uppdraget var att försöka utforma en specifik behandling i grupp för arbetsrelaterade utmattningstillstånd. Några år senare fann vi att vi i stället skapat en synnerligen generaliserbar modell som erbjuder möjlighet till reflektion och förändring för personer som hamnat i omständigheter av livsomvälvande karaktär.

 

Patienturval

Grundtanken har varit att göra grupperna tillgängliga för så många som möjligt. Inklusionskriterier är stressbetingade utmattnings- och depressionstillstånd där arbetet bedöms spela en roll för ohälsan. Vi exkluderar patienter där det inte finns någon koppling till situationen på arbetet, vare sig direkt eller indirekt. Vi exkluderar vidare patienter som har anamnes på psykisk ohälsa och pågående behandlingskontakt av den anledningen. Vår modell är inte en ny behandlingsform för olika psykiska störningar, det är ett sätt att främja rehabiliteringen vid stressrelaterade psykiska tillstånd.

Vid urvalet av gruppdeltagare bedömer vi vidare patienternas förmåga att kunna delta i en grupp. Ett viktigt hinder kan vara att symtomen fortfarande är för besvärande. Gruppen syftar inte till akutbehandling vid utmattningstillstånd. Ett annat hinder kan vara att patienten inte kan få kontakt med någon egen önskan att förändra sin situation genom att se sin egen roll i sammanhanget. En patient som är alltför upptagen av kränkningen och genomgående och envist upplever sig som ett hjälplöst offer ska inte inkluderas i gruppen. Ytterligare ett hinder kan vara personlighetsstörning av svårhanterlig och utagerande art, alternativt så uttalad tillbakadragenhet att grupp inte förefaller rimligt.

 

Rehabilitering  i grupp

Vi arbetar med grupper om åtta deltagare. Utredningsgången inför gruppstart finns noga preciserad. Varje deltagare i gruppen ska ha bedömts av läkare med stöd av angivna utredningsrutiner. T ex används strukturerat diagnostiskt stöd för psykiatrisk diagnostik som ett sätt att öka säkerheten i bedömningen. En anledning till kravet på läkarbedömning är att vi utvecklat modellen som en rehabilitering av personer som är långtidssjukskrivna pga arbetsrelaterad psykisk ohälsa. Hälso- och sjukvårdslagens regler och förordningar gäller, vilket bland annat innefattar att var och en av deltagarna ska ha kontakt med en läkare som ansvarar för den medicinska bedömningen.

Ledaren ska därefter ha minst två individuella samtal med var och en av de tilltänkta deltagarna innan gruppen startar. Samtalen ger möjlighet till mer ingående bedömning av motivation och förutsättningar för att dra nytta av gruppen. De fungerar dessutom som en förberedelse för arbetet i gruppen. Deltagaren får fem fokuserande frågor som via en hemuppgift ska omvandlas till någon/några personlig(-a) målsättning(-ar) med deltagandet i gruppen. Principerna för arbetet i grupp och förväntningarna på deltagaren klargörs också under dessa samtal.

Ramarna för gruppens arbete och förberedelsearbetet inför starten finns ingående beskrivna i manualen. Särskild hänsyn tas till behovet att avgöra vilka patienter som inte ska rekommenderas den här typen av gruppterapi. Manualen uppmärksammar också etiska aspekter som konfidentialitet och eventuella situationer där sekretessen kan komma att brytas (främst vid allvarlig suicidalitet eller potentiell farlighet). Anvisningar för riskbedömning av suicidalitet finns med.

Patienterna får vid första sessionen varsin deltagarpärm som på ett systematiskt sätt ger anpassat stöd via texter och arbetsblad som delas ut successivt under sessionerna. Detta skapar möjligheter att på ett strukturerat sätt arbeta utifrån vars och ens individuella behov samtidigt som man drar nytta av det stöd och den kreativitet som utvecklas i en grupp.

I gruppsessionerna sitter man i en ring, helst med ett runt bord i mitten. Sammankomsterna sker en gång i veckan och omfattar 90-120 minuter. Vi tar aldrig någon paus eftersom det visat sig störa gruppens arbete. I synnerhet i början av en grupp är det olämpligt om gruppen inte kan mötas varje vecka. Gruppstart sker därför vanligen under första och tredje kvartalen på året.

Gruppen omfattar totalt 14 sessioner. Varje session följer en agenda som består av följande moment: a) inledning med möjlighet att ta upp någon fråga från förra sessionen och att lämna eventuell angelägen information, b) diskussion av hemuppgifterna under ganska fria former, c) gruppledarens pedagogiska stund under 5-10 minuter, åtföljd av fri diskussion av dagens tema samt d) avslutning där deltagarna ger sig själva hemuppgifter enligt principer som de får lära sig successivt, varefter de slutligen läser upp sina hemuppgifter högt.

Manualen anger för var och en av sessionerna en temarubrik. Sekvensen av dessa rubriker är noga genomtänkt. Deltagarna behöver etablera en trygg bas. De behöver presentera sin berättelse och få den validerad. Tidigt i gruppen tas temat omsorg om den egna personen upp. Vi frågar hur deltagarna tar hand om sig själva under de svåra omständigheter de befunnit sig i under ofta lång tid. Svaren är inte sällan torftiga – de har inte alls tagit hand om sig själva. Vi försöker få en bild av hur vars och ens tillvaro ser ut. Tillåter de att andra ger hjälp och stöd? Kan de be om hjälp? Eller tvärtom – är de kravfyllt hjälpsökande?

Den första halvan av gruppen syftar kort sagt till att ge deltagarna möjligheter att återfå känslan av att vara subjekt i sina liv. Fokus ligger på affekter och emotioner och på den personliga berättelsen. De aktuella händelserna sätts in i ett livshistoriskt perspektiv. ”Vem är jag” och ”hur har det kunnat bli så här för mig” är viktiga frågor. Genom att deltagarna uppmuntras att visa omsorg om sig själva och respekt för sig själva skapar vi förutsättningar för att öka utrymmet för nyfikenhet och utforskande av nya möjligheter.

I den andra halvan av gruppen sker en förskjutning mot utveckling av copingförmågan. Fokus ligger mer på återkomsten till arbetet och på vad som behövs för att nödvändiga förändringar ska kunna genomföras. Avslutningen av gruppen är definitiv. Vi har inga uppföljande möten eftersom sannolikheten är stor att någon eller några av deltagarna inte vill eller kan komma. Då blir det inte samma grupp.

 

Utbildning

Två utbildningar av gruppledare är fn i gång i olika delar av landet, och vi planerar även utbildningsverksamhet i Stockholm under kommande år. Programmet har tillkommit för att snabbt sprida kunskaper om arbetssättet. Bristen på utbildade psykoterapeuter utanför storstadsregionerna har fått oss att tänka i nya banor.

Psykoterapistudier har visat att den specifika effekten av en viss metodik enbart svarar för en begränsad del av den totala behandlingseffekten. En vanlig siffra som ofta anges är att ospecifika faktorer svarar för mer än hälften av behandlingseffekten. Det terapeutiska förhållningssättet och behandlingsalliansen kan därför antas ha stor betydelse för resultatet.

Vi har velat dra nytta av detta genom att utgå från de färdigheter som professionella vårdarbetare kan utveckla i sitt yrke. Grundtanken är att personer med gedigen erfarenhet av patientarbete och vitsordat gott omdöme i sin yrkesroll ska kunna lära sig arbetssättet på förhållandevis kort tid.

Vi vänder oss främst till vårdarbetare med olika yrkesbakgrund inom allmänmedicinsk vård, företagshälsovård och psykiatrisk vård samt angränsande verksamheter. I mån av utrymme kan även personer som inte själva avser att arbeta med patientgrupper, men som i sitt arbete har behov av kunskaper av det här slaget, beredas plats.

 

Uppläggning

Antalet deltagare är minst 20 personer, maximalt 24 personer. Utbildningen fördelas på tre separata block. Genomgången sedvanlig kognitiv introduktionsutbildning omfattande en vecka är ett förkunskapskrav.

Det första blocket består av en fokuserad introduktion till det kognitiva terapeutiska förhållningssättet (kollaborativ empirism) med tillämpning på individuella samtal och samtal i grupp. Momentet omfattar en kursvecka, fördelad på 2+3 dagar. Examination sker via videoinspelade rollspel.

Det andra blocket består av en genomgång av teori och metodik för kognitivt baserad rehabilitering i grupp enligt manualens texter och anvisningar. Momentet omfattar en kursvecka, fördelad på 3+2 dagar. Skriftlig examination.

Dessa bägge block utgör tillsammans en introduktionsutbildning i arbetssättet. För certifiering som gruppledare krävs godkänd handledning enligt utbildningens tredje block. Vi utgår från videoinspelningar av deltagarnas arbete med en grupp på deras ordinarie arbetsplatser. Handledningen ska för deltagaren omfatta minst åtta handledningssessioner i grupper om tre deltagare. Handledning sker varannan vecka och omfattar tre sessionstimmar per tillfälle. Examination med stöd av ”adherence”-instrument.

Den sammanlagda omfattningen av utbildningen motsvarar i tid ungefär en tredjedels basutbildning i psykoterapi (ca en termin på halvfart).

 

Allmänt om utbildningens innehåll

Särskild uppmärksamhet har ägnats det faktum att de personer som utbildas saknar psykoterapeutisk skolning. De ska därför ha goda vitsord som dugliga kliniker för att komma ifråga för det fullständiga utbildningsprogrammet. Med detta krav hoppas vi få fram deltagare som har utvecklat en god förmåga att etablera och vidmakthålla en terapeutisk allians. En sådan ospecifik kompetens är den bas vi utgår ifrån.

En ledstjärna för oss har varit att sträva efter att reducera riskerna för att någon patient skulle kunna ta skada av rehabiliteringsprogrammet. Vi anser det vara viktigare än att sträva efter spetskompetens. Filosofin är Annika Sörenstams – genom att höja din lägstanivå kommer du att nå bättre resultat över tid. Det lönar sig helt enkelt att få ett tillförlitligt och lättillämpat system att fungera oklanderligt. Vår ambition är därför att förse deltagarna med en enkel uppsättning verktyg och systematiskt träna dem att använda enbart dessa verktyg.

Utbildningen bygger i hög grad på övning och tillämpning av sådana enkla verktyg. Deltagarna får inte manualen förrän i ett senare skede av utbildningen. Syftet är att motverka dysfunktionella antaganden som är regel snarare än undantag, nämligen att det skulle finnas svar på alla frågor som uppkommer i en terapi, och att dessa svar står i boken eller manualen eller finns i lärarens huvud. Vår syn på den saken är att förmågan att stå ut med ovisshet och brist på kontroll över förloppet är avgörande för ledarens framgång i arbetet. Grundprincipen är att förlita sig på en kombination av gruppens egen process och ledarens interventioner som baseras på modellens enkla uppsättning av riktlinjer.

Vi lägger stor vikt vid att träna deltagarna i principerna för kollaborativ empirism i individuella samtal. PNT-protokollet (protokoll för negativa tankar) används flitigt i parövningar som videoinspelas och kommenteras direkt inför hela gruppen. Det andra huvudmomentet i träningen är att deltagarna skapar egna grupper och egna rollmanuskript som de sedan utvecklar under loppet av ett antal dagar. De får på så sätt pröva hur en grupp kommer till med utgångspunkt i de förberedande enskilda intervjuerna. De får vidare pröva rollen som gruppledare genom att rollspela de olika fasta punkterna på gruppsessionernas återkommande agenda.

 

Utvecklingsplaner

Den modell vi utvecklat i forskningsprojektet är inte tänkt som ett komplett behandlingsprogram. Vi ser gruppterapin som en noggrant utarbetad beskrivning av hur man skapar förutsättningar för att upprätta en färdplan för att finna vägen tillbaka till en personlig, stabil bas i livet. Deltagarna kommer att välja olika vägar, och de kommer att ha olika behov av kompletterande åtgärder. Somliga behöver social färdighetsträning, somliga behöver öva konflikthantering, somliga behöver lära sig om stresshantering, somliga behöver behandling med psykofarmaka under en tid, somliga behöver individuell psykoterapi, somliga behöver livsstilsförändring rörande kost, motion och fysisk hälsa etc etc.

 Att skapa en organisation för att erbjuda sådana kompletterande åtgärder ser vi som angeläget. Eftersom det ofta är svårt att inrymma så många kompetenser inom en och samma organisation uppfattar vi nätverk av professionella resurser som en vettig modell.

Emellertid tycker vi oss se att det finns mer att göra för att förbättra stödet åt deltagarna i att dels fokusera egna behov och dels släppa taget om målstyrda, ofta omvärldsdirigerade, aktiviteter. Här tror vi att den mindfulnessinriktade kognitiva terapi som Segal, Teasdale och Williams beskriver som verksam för att behandla recidiverande depressioner har mycket att erbjuda. Vi har redan nu långt gångna planer på att etablera ett forskningssamarbete mellan KI och Mark Williams i Oxford.

Utmattningssyndrom är inte nödvändigtvis förenat med depression, även om det ofta förekommer samtidigt. Men recidivbenägenheten uppfattar vi som hög av samma skäl som Segal et al anger. Patienterna har en sårbarhet som grundar sig i kärnschemata kring självbild och egenvärde. Många använder prestationer i olika former som nödstrategi ända sen barnaåren. Överdriven duktighet, tillagsinställning, självförsummelse är vanliga strategier.

En gemensam faktor är svårigheter att finna sig tillrätta i den faktiska verklighet individen befinner sig i. Upptagenheten av kanske främst förhoppningar inför framtiden av mer eller mindre orealistisk art är ofta påtaglig. Man uppmärksammar och värdesätter inte alls den egna vardagen alternativt ratar den för att den känns värdelös, grå och trist. Här kan mindfulnessbaserad terapi eller terapeutiska komponenter tänkas vara av värde.

Det tycks kort sagt som att det är betydelsefullt att finna en balans mellan å ena sidan utrymmet för målinriktade ambitioner och å andra sidan utrymmet för att bara vara i upplevelsen av nuet utan målstyrning och utan att vara aktivitetstriggad av att värdera upplevelsen. Kanske kan detta vara ett universellt tema för att finna harmoni i tillvaron?

 

Litteratur

Utmattningssyndrom, en kunskapsöversikt. M Åsberg m fl. Socialstyrelsen, 2003.

Varför får zebror inte magsår? R Sapolsky. Natur och Kultur, 2002.

Utbrändhet. O Schenström, NN, XX förlag, 2002.

Mindfulness Based Cognitive Therapy of Depression. Segal, Teasdale & Williams.

Guilford Press, 2002.