Detta får bli inledning till en recension av en ny bok som kommit ut i dagarna. "Social fobi" heter den, med underrubriken "Att känna sig granskad och bortgjord". Boken är skriven av Anna Kåver, psykolog och kognitiv terapeut, känd i Sokratens spalter och för många medlemmar i föreningen, som föreläsare. Anledningen till att hon skrivit boken är att hon i sitt terapeutiska arbete med ångestproblematik saknade litteratur på svenska både till sina patienter och till deltagare på seminarier. Nu har hon skrivit den själv.

Anna börjar med att beskriva vad 'social fobi' är och inte är. Vad gäller det senare menar hon att social blyghet inte får sammanblandas med social fobi. För att ett tillstånd ska betecknas som social fobi …"krävs att rädslan är mycket stark och överdriven och att man ofta, nästan alltid, försöker att undvika att hamna i situationer med andra människor när det är möjligt."

I DSM IV gör man också skillnad mellan generaliserad social fobi och specifik social fobi. Den förstnämnda innebär att man känner sig ångestfylld så snart man vistas bland människor medan den andra däremot att man känner ångest just i situationer då man ska prestera något medan andra tittar på, t ex hålla föredrag. Den sociala fobin yttrar sig främst i olika kroppsliga/fysiologiska reaktioner, beledsagat av negativa tankar och känslor samt flykt- och undvikande beteenden.

Undersökningar pekar på att så många som 13% av befolkningen kan sägas uppfylla kriterierna för social fobi och författaren menar att denna diagnos är den vanligaste bland de personer som söker till psykiatriska öppenvårdsmottagningar. Ser man på dessa siffror så förstår man att detta är ett folkhälsoproblem. Undersökningarna pekar på att ca 1 miljon i Sverige skulle behöva behandling. Roar man sig med att räkna på det, skulle detta innebära, att om man gav dessa patienter 20 timmar vardera skulle 1000 terapeuter behöva ägna alla sin arbetstid åt detta i ca 10 år. Så skolministern är inte helt fel ute. När en diagnos blir så stor rör det sig inte längre om psykiatrisk behandling utan tillståndet måste betraktas som ett folkhälsoproblem och angripas från flera håll och med många olika insatser.

Bakgrunden till social fobi är som i så många andra fall mångfaktoriell, och Anna talar om en sårbarhetsmodell. I denna ligger både genetiska/biokemiska faktorer liksom miljöfaktorer, familj, kamrater etc. Ur evolutionär synpunkt är ångesten något nödvändigt för oss människor. Det är en drivkraft både för att anta utmaningar och för att undgå faror. Människan är också ett socialt djur och vikten av att tillhöra gruppen för beskydd, utveckling etc är livsnödvändig. När man studerat apor så finner man att de har ett raffinerat signalsystem för att gruppen ska fungera. Hos oss människor fungerar talet som ett signalsystem men också gester, minspel, kroppshållning etc. Social fobi, skriver Anna, "..är ett uttryck för en rädsla för medlemmar av den egna arten." Ytterst handlar det om risken för isolering där grundläggande behov som kärlek, fysisk kontakt och respekt saknas.

Efter att i de första tre kapitlen beskrivit vad social fobi är och inte är, går författaren över till att skriva om behandlingen. Anna beskriver behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT). Hon ger en snabb skiss av vad KBT är, dvs att den grundar sig i beteendeterapin men att man på senare år börjar förstå tänkandets betydelse och att man då anammat mycket av Becks kognitiva terapi. I behandlingen ingår inslag av beteendetekniker såsom exponering, men man fokuserar också mycket på tänkandet, sokratiska frågor mm.

Kapitel fem är det tyngsta teoretiska avsnittet och här beskrivs den kognitiva modellen för social fobi. Resonemanget bygger på Adrian Wells och David Clarks arbeten, som i sin tur är en vidareutveckling av Becks kognitiva terapi. För Sokratens läsare är detta inget nytt när hon beskriver automatiska tankar, livsregler och scheman, men är ändå en lättläst och bra introduktion för nytillkomna läsare. Här återfinns också en bra schematisk modell hur vi ser på social fobi. Denna modell används mycket i den senare behandlingen.

Kapitel sex handlar om den individuella terapin. Detta kapitel är upplagt som en handbok och beskriver noggrant gången vid terapin. Inledningen är ett citat från en patient som jag finner rätt belysande hur dessa patienter hanterar sin sociala fobi:

Själv brukar jag kalla detta beteende "Arne Hegerfors-syndromet" reporten på TV-sporten som under en period genom att alltmer konstifikt försökte dölja sin begynnande flint gjorde att man enbart tänkte på hans tunna hår och knappast uppfattade vad han försökte berätta. I terapin betecknas detta som patientens 'säkerhetsbeteenden'. Dessa beteenden är något som noga kartläggs innan terapin startar.

Anna beskriver hur videokameran är ett ovärderligt redskap i behandlingen av socialfobiker. I många fall är det första gången patienten kan se sig själv använda dessa säkerhetsbeteenden. En annan teknik är att använda olika former av exponering, dels i terapirummet inför terapeuten och/eller medbjudna kollegor, dels ute på stan i olika situationer, som patienten finner besvärliga. Kapitlet utgör en bra handbok för en osäker terapeut och fungerar som en manual.

I nästa kapitel redogör författaren för ett par fallbeskrivningar. Jag finner dessa två fall mycket belysande och de ger en konkret bild av hur behandlingen kan fungera. Dessa två kapitel är centrala för de som vill påbörja ett arbete efter denna modell.

Anna beskriver också gruppbehandling av sociala fobiker. Även om gruppbehandling av en patient som lider just av 'gruppskräck' kan verka konstigt så har det visat sig i många studier att detta är en förträfflig metod. Just gruppen ger ju en möjlighet i terapirummet att arbeta med de svårigheter patienterna har. Att vara i en grupp tillsammans med andra med samma problem kan dock ge både stöd och nya infallsvinklar på sin problematik. Anna betonar att urvalet är viktigt vid gruppbehandling. Därför träffar terapeuterna alla patienter före gruppbehandlingen för att få en bild av problemet. Sessionerna brukar sträcka sig mellan 2 - 2 1/2 timmar och en lämplig gruppstorlek är sex patienter. Man behöver vara två terapeuter och helst en man och en kvinna. Modellen för gruppterapin kommer från Richard Heimberg. Han är en amerikan som arbetat länge med gruppbehandling av social fobi med stor framgång. Hans gruppbehandling pågår ca 12 gånger. Själva innehållet följer i stort sett vad som beskrivs under den individuella terapin.

I ett slutkapitel tar författaren upp farmakologisk behandling. Hon är inte negativ till detta och framförallt de nya SSRI preparaten kan vara till stor hjälp. Vid studier av kombinationen av terapeutisk och farmakabehandling har man inte kunnat visa några bättre resultat jämfört med behandling var för sig. I klinisk praxis menar dock Anna, att medicin kan vara ett hjälpmedel om patienten är djupt deprimerad och/eller har en så hög ångestnivå att exponering är omöjlig.

Som ett komplement till boken finns ett antal skattningsskalor och annat terapimaterial. Där finns även en omfattande litteraturöversikt samt adresser till patient och terapeutföreningar. Naturligtvis finns vår hemsideadress www.kognitiva.org med.

Sammanfattningsvis så anser jag att författaren lyckats utomordentligt väl i sitt uppsåt, att skriva en bok om social fobi på svenska och som sammanfattar den erfarenhet som både författaren och forskare har vad gäller behandling av social fobi. Jag anser att boken är oumbärlig för terapeuter som arbetar med denna kategori och jag uppmanar alla som står i begrepp att påbörja ett arbete att lägga undan lite av julklappspengarna och springa och köpa den. Om ni inte hittar den i er bokhandel går det att beställa den via nätbokhandeln bokus.com och då kostar den 217 kronor plus frakt.

Tillbaka