|
|
|||||||||
|
SJÄLVSKADEBETEENDE OCH RISKBETEENDE FÖR ÄTSTÖRNINGAR HOS TONÅRINGAR En pilotstudie av förekomst, samband och intervention med expressivt skrivande Syftet med rubricerade psykologexamensuppsats (Hellmo & Svensson, 2007) var att nå ökade kunskaper om förekomst av självskadande beteende hos högstadieungdomar, riskbeteende för ätstörningar hos flickor samtundersöka ett eventuellt existerande samband mellan självskadebeteende och riskbeteende för ätstörningsproblematik hos flickorna. Uppsatsens syfte var också att undersöka om nämnda problemområden skulle kunna förebyggas/behandlas genom en intervention med expressivt skrivande enligt Pennebakers modell (1997a). Uppsatsen är en förstudie till ett större forskningsprojekt, Självkänsla och Livssituation (SoL) hos tonåringar, som startade våren 2006 vid Institutionen för psykologi på Lunds Universitet. Ett av SoL-projektets syften är att ge ökat vetande kring förekomst och utveckling av självskadebeteende, samt hur självskadebeteende kan förebyggas och behandlas. Projektet innefattar även två interventioner (expressivt skrivande samt emotionellt validerande intervju) utifrån en randomiserad experimentell design. Självskadebeteende Åsikterna går isär huruvida självskadebeteende ska skiljas från handlingar som utförs i syfte att suicidera (Skegg, 2005; Lundh, Karim & Quilisch, 2007). Begreppet självskadebeteende definieras i vår undersökning som beteenden där en individ medvetet skadar sin kropp genom att skära, rispa eller bränna huden, eller på andra sätt tillfoga sig själv yttre skador oberoende av intentionen att ta sitt liv. I kartläggningen efterfrågas inte andra beteenden som missbruk, intoxikation, sexuellt eller annat utagerande beteende som kan vara självskadande och innebära hälsorisk. I Gratz nordamerikanska studie (2001) rapporterade mer än 35 procent av de 150 deltagande studenterna med den genomsnittliga åldern 23 år att de ägnat sig åt självskadebeteenden vid minst ett tillfälle. I studien användes självskattningsformuläret Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI, Gratz 2001). I en pilotstudie (Lundh et al., 2007) med 123 högstadieungdomar från södra Sverige, där en förenklad form av DSHI användes (DSHI-s), angav 65.9 procent av ungdomarna att de skadat sig själva vid åtminstone ett tillfälle. Föreliggande uppsats ansluter sig till följande antaganden kring självskadebeteendets orsaker och funktion: 1) Upprepat självskadebeteende fungerar som en form av emotionell reglering som används i avsaknad av andra mer funktionella former (Lundh, 2006). 2) Funktionella former av emotionell reglering har inte utvecklats på grund av bristande förtroliga relationer till signifikanta andra där bearbetning av emotionella erfarenheter kan ske (Lundh, 2006). Antagandena kring självskadebeteendets orsaker och funktion leder fram till en hypotes om att en intervention som kan tillföra mer adaptiva sätt att hantera psykisk smärta via förbättrad emotionsreglering, exempelvis expressivt skrivande, kan förebygga/behandla uppkomst och utveckling av självskadebeteende (Lundh, 2006). Riskbeteende för ätstörningar Waaddegaard, Thoning och Petersson (2003) har i en studie utvecklat och validerat ett screening-instrument för riskfaktorer relaterat till ätstörning (RiBED-8; Risk Behaviour Eating Disorder). Instrumentet har visat fyra riskområden relaterade till ätstörning: kroppsperception, beteende relaterat till viktkontroll, ätvanor samt självvärdering. Kroppsperception inkluderar fenomen såsom upptagenhet av kroppsvikt och kroppsform, samt rädsla för att bli tjock. Viktkontroll innebär restriktioner kring ätandet, bantning, rädsla för kontrollförlust vid ätande och kräkningar. Matvanor inkluderar aspekter så som minskad glädje i att äta med andra och dåligt samvete vid intag av till exempel godis. Självvärdering innebär att värdera sig själv utifrån kroppsvikt och kroppsform. Enligt Stice och Shaw (2004) har preventionsprogram för att förhindra uppkomst av ätstörningar oftast ansatsen att reducera riskfaktorer som kopplats till utveckling av ätstörningar. I vår undersökning används expressivt skrivande i syfte att se om denna intervention skulle kunna ha preventiva egenskaper genom reduktion av riskfaktorer kopplade till ätstörningar. Intervention har ingen lika tydlig koppling till just ätproblematik som mer riktade specialdesignade program. Vår tanke är dock att individer som uppvisar riskbeteende för ätstörningar skulle kunna gynnas av expressivt skrivande genom att bland annat deras förmåga till emotionell reglering samt förmåga att uttrycka känslor och tankar ökar. Självskadebeteende och ätstörningar Laufer och Laufer (1984, citerad i Ruuska, Kaltiala-Heino, Rantanen & Koivisto, 2005) menar att både självskadebeteenden och ätstörningar hos ungdomar indikerar att ungdomarna inte lyckats möta utvecklingsutmaningarna i tonåren rörande identitet, sexualitet och kroppsbild och kan ses vara ett starkt avståndstagande från kroppen som upplevs som negativ och förvirrande. Skårderud (1999) hävdar att självskadebeteenden och ätstörningar återfinns hos personer som har svårigheter att identifiera, verbalt uttrycka och reglera sina inre spänningar och affekter. Upprepade studier har påvisat att komorbiditet existerar mellan problematiken ätstörningar och självskadebeteenden (t.ex. Ruuska et al., 2005; Paul, Schroeter, Dahme & Nutzinger, 2002; Socialstyrelsen, 2004). Expressivt skrivande Begreppet expressivt skrivande myntades av den amerikanske psykologen James W. Pennebaker. Han började på 1980-talet att experimentellt utforska det skrivna ordets betydelse genom att titta på länken mellan psykologi och skrivande (Pennebaker, 1997b). Genom ett flertal experiment där Pennebaker använde skrivandet som intervention konstaterades att skrivandet ledde till en förbättring av den fysiska och/eller psykiska hälsan (Frattaroli, 2006). Den vanligaste formen för det experimentella expressiva skrivandet är 3 - 5 skrivsessioner på 15 - 30 minuter (Pennebaker, 1997b). Deltagarna får instruktioner kring hur skrivandet ska se ut, ibland mer riktade instruktioner kring exempelvis trauma och ibland mer allmänna, som rör valfria emotionella ämnen. Kontrollgruppen skriver under samma betingelser med undantag av att de skriver om icke-emotionella ämnen (Pennebaker, 2000; Pennebaker, 1997b). Skillnaden mellan expressivt skrivande och mer faktabaserat skrivande är således det emotionella inslaget i det expressiva skrivandet. Många studier har sedan 1980-talet gjorts och publicerats i ämnet (Frattaroli, 2006). År 2006 publicerade Frattaroli den första större metaanalytiska studien innehållande 146 stycken randomiserade studier. I metastudien framkom att effektstorleken av det experimentella expressiva skrivandet varierade från r = -.291 till r = .592 med en medeleffekt på r = .075. Medeleffekten anses vara liten (enligt Cohen, 1992) men tydligt signifikant (p = 3x10-9). Frattaroli (2006) poängterar dock att interventionen både är enkel, lätt att administrera samt kostnadseffektiv, och att den relativt låga effektstorleken ska sättas i relation till detta. Den nya målgruppen för experimentell forskning och expressivt skrivande är enligt Frattaroli (2006) individer med psykiatrisk eller psykologisk problematik. Resultaten från studier relaterade till sådan problematik har än så länge varit varierande. Frattaroli såg till exempel effekter på depression och ångest men inga effekter framkom vad gäller tre studier som berörde ätstörningsrelaterade fenomen. Inga studier har gjorts kring expressiva skrivandets påverkan på självskadebeteenden. En av förklaringsmodellerna till varför expressivt skrivande setts vara effektiv är exponering för emotioner (Sloan & Marx 2004; Frattaroli, 2006). Leopore et al. (2002, citerad i Frattaroli, 2006) menar att det expressiva skrivandets effekter kan förklaras utifrån att skrivandet erbjuder individen en möjlighet till att observera sig själv och samtidigt uttrycka och kontrollera känslor. Detta skulle då kunna ge en ökad förmåga till emotionell reglering samt en starkare känsla av self-efficacy, vilket skulle kunna minska ett självskadande beteende och reducera riskbeteende för ätstörningar. Metod Deltagare och design Vår undersökning baserades på två pilotstudier varav en med ett experimentellt och en med ett kvasiexperimentellt upplägg. I den experimentella studien ingick 45 högstadieungdomar (M: 14 år) från en skola i en större stad i södra Sverige. Ungdomarna utförde antingen expressivt skrivande (experimentgrupp) eller neutralt skrivande (kontrollgruppen) med randomisering på individnivå. I den kvasiexperimentella studien (N = 153) inkluderades en grupp högstadieungdomar (M: 14 år) som utförde antingen expressivt skrivande (experimentgrupp) eller ingen intervention alls (icke-ekvivalent kontrollgrupp utan skrivintervention). Ungdomarna i den kvasiexperimentella studien kom från tre olika skolor i en större och en medelstor stad i södra Sverige. Båda studierna uppvisar brister i designen och studieuppläggen har sett något olika ut på olika skolor, vilket försvårar tolkning av resultaten. Bland annat har instruktionerna för det expressiva skrivandet delvis förändrats. Detta har medfört att studiernas resultat får ligga till grund för explorativa analyser och resonemang snarare än säkra konklusioner. Mätinstrument DSHI-9. Självskattningsformuläret som användes för att mäta självskadebeteenden var en version av DSHI-s (Deliberate Self-Harm Inventory simplified, Lundh, Karim & Quilisch, 2007), utvecklat och modifierat för SoL-projektet av professor Lars-Gunnar Lundh vid Institutionen för psykologi på Lunds Universitet. DSHI-s är en förkortad och översatt version av ursprungsinstrumentet DSHI (Deliberate Self-Harm Inventory), utvecklat av Gratz (2001), vilket uppvisat goda valida resultat. I självskadeformuläret (DSHI-9) fick ungdomarna skatta gjorda självskadebeteenden under det senaste halvåret utefter både art och frekvens (från 0 till fler än 5 gånger). RiBED-8. Självskattningsformuläret som användes för att mäta riskbeteende för ätstörningar var RiBED-8 (Waaddegaard et al., 2003). Ungdomarna fick i formuläret, bestående av 8 item, skatta specifika riskbeteenden efter hur vanligt förekommande dessa är för individen: sker aldrig, sällan, ofta, mycket ofta. RiBED-8 har validerats och reliabilitetstestats i en stor dansk uppföljningsstudie (Waaddegaard et al., 2003) och uppvisat goda valida och reliabla resultat. I studien framkom att ungdomar som hamnade i riskgruppen för ätstörningar hade en 5,6 gånger högre relativ risk för att utveckla Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa eller Ätstörning UNS, diagnostiserade enligt DSM IV, under en period på 2.75 år. Vi har enbart tittat på flickors riskbeteende för ätstörningar då RiBED-8 inte kunnat valideras för pojkars riskbeteende (Waaddegaard et al., 2003). Tillvägagångssätt Ungdomar från både kontroll- och experimentgrupp i den experimentella och kvasiexperimentella studien svarade på samma frågeformulär vid två olika tillfällen under lektionstid. Frågeformuläret bestod av 10 delar där två delar inbegrep mätning av självskadebeteenden samt riskbeteende för ätstörningar. Skrivandet genomfördes på lektionstid under 20 minuter vid tre tillfällen. Instruktionerna till det expressiva skrivandet skilde sig delvis åt mellan olika skolor. En gemensam fokus var dock att skriva om något som påverkat ungdomarna starkt och som de haft mycket tankar och känslor kring. Instruktionerna till skrivandet i den experimentella studiens kontrollgrupp handlade om neutrala ämnen utan emotionell klang, till exempel att beskriva skolbyggnaden. Resultat Förekomst av självskadebeteende Tabell 1 visar hur många av de medräknade 174 ungdomar som rapporterade självskadebeteenden vid minst ett tillfälle. Ungdomarnas rapporterade svar för olika typer av självskadebeteende varierade mellan 5.2 % och 16.1 % för olika item. Vad gäller samtliga självskadebeteenden hade 40.2 % åtminstone en gång ägnat sig åt något av de i formuläret angivna självskadebeteendena. Tendensen var att fler flickor än pojkar åtminstone en gång ägnat sig åt något av efterfrågade självskadebeteendena (χ2[1,172] = 3.688, p = .055). Tabell 1 Antal och procent av ungdomarna som rapporterat olika självskadebeteenden vid minst ett tillfälle uppdelat på kön och totalt
* p<.05 Upprepat självskadebeteende. Av ungdomarna rapporterade 7.8 % att de ägnat sig åt repetitivt självskadebeteende, det vill säga självskadebeteenden vid åtminstone 10 tillfällen. Det fanns ingen signifikant könsskillnad vad gäller upprepat självskadebeteende (χ2[1,172] = .175, p = .676). Självskadebeteende som lett till medicinsk behandling. Av ungdomarna rapporterade 5.4 % att de ägnade sig åt så pass allvarligt självskadebeteende att det åtminstone 1 gång lett till sjukhusvistelse eller annan medicinsk behandling. Det fanns ingen signifikant könsskillnad vad gäller självskadebeteende som lett till medicinsk behandling. Förekomst av riskbeteende för ätstörningar bland flickorna Tabell 2 visar flickornas svarsfrekvens på samtliga item i RiBED-8. Tabell 2 Flickors svarsfrekvenser på samtliga item i RiBED-8, samt frekvens av flickorna som rapporterat svar innebärande riskbeteende (över cut-off-punkterna)
aOfta eller mycket ofta. bSällan, ofta eller mycket ofta. cAldrig eller sällan. För att undersöka hur många av flickorna som tillhörde riskgruppen för att utveckla ätstörningar undersöktes, i enlighet med Waaddegaards et al. (2003) studie, hur många flickor som rapporterade minst tre riskbeteenden över cut-off-punkten mellan 2 och 3, exklusive item 3 (Kräks för att göra sig av med mat...?), där rapporterade svar över cut-off-punkten mellan 1 och 2 medräknas. Till riskgruppen hörde 22.2 % av flickorna. Korrelationer mellan självskadebeteende och riskbeteende för ätstörningar hos flickorna Det fanns en signifikant korrelation mellan flickornas rapporterade svar på RiBED-8 och deras rapporterade svar på DSHI-9 (rs = .476, p < .01). Intervention med expressivt skrivande Interventionseffekter undersöktes med Tvåvägs ANOVA med upprepad mätning: Tid (2: Före respektive Efter) som inomgruppsvariabel och Skrivbetingelse (2: Expressivt skrivande respektive Neutralt skrivande/Inget skrivande alls) som mellangruppsvariabel. I den kvasiexperimentella studien framkom en signifikant interaktionseffekt mellan Tid och Skrivbetingelse (F[1,117] = 3.991, p = .048). Således fanns en signifikant skillnad vad gäller hur de två grupperna (Expressivt skrivande respektive Ingen intervention alls) förändrades över tid, som gick i motsatt riktning mot den förväntade. Inga signifikanta huvudeffekter sågs vad gäller Tid och Skrivbetingelse. Vid tvåvägs variansanalys av den experimentella studien framkom inga signifikanta effekter. Variansanalysen av riskbeteende för ätstörningar hos flickorna gjordes enbart i den kvasiexperimentella studien. Några signifikanta effekter framkom inte heller här. Diskussion Förekomst och könsskillnader avseende självskadebeteende hos högstadieungdomar Resultatet av analyserna pekar på att självskadebeteende är vanligt förekommande hos ungdomarna i vår undersökning. Av ungdomarna rapporterade 40.2 % att de ägnat sig åt någon form av självskadebeteende åtminstone en gång (flickor 47.6 %; pojkar 33.3 %). Tendensen var att fler flickor skadade sig (p = .055). Ingen könsskillnad fanns vad gäller upprepat självskadebeteende eller självskadebeteende som lett till medicinsk behandling. Vår undersökning bekräftar tidigare resultat (Gratz, 2001; Lundh, 2007) som visat att det inte finns signifikanta könsskillnader med avseende på förekomsten av självskadebeteende. Dock fanns det i vår undersökning signifikanta könsskillnader vad gäller olika typer av självskadebeteende: Det var vanligare att flickor svarade att de avsiktligt bitit sig själva så hårt att det gått hål på huden (9.5 % jämfört med 1.1% för pojkar). Det var också fler flickor som angav att de avsiktligt förhindrat sår från att läka, 20.2 % jämfört med 8.9 % av pojkarna. Ett ämne för framtida forskning är att studera orsaken till dessa könsskillnader; Har olika typer av självskadebeteenden olika funktioner? Den rådande uppfattningen i samhället är att flickor skadar sig mer än pojkar. Socialstyrelsens rapport (2004) heter till exempel: ”Vad vet vi om flickor som skär sig?”. Både vår studie och andra studier (t.ex. Gratz, 2001; Lundh, 2007) har dock påvisat att självskadebeteende tycks vara ungefär lika utbrett bland pojkar, även om könsskillnader tycks finnas vad gäller typ av beteende. Det sammantagna resultatet av Lundhs et al. (2007), och föreliggande studie, tyder på att självskadebeteenden har ökat drastiskt under det senaste decenniet vid jämförelse med Gratz (2001). Vi kan dock inte med säkerhet uttala oss om detta på grund av att urvalsförfarandet inte kan sägas vara representativt för samhället i stort. En del
av de ungdomar som idag ägnar sig åt enstaka självskadande beteenden kan
antas göra det som ett uttryck för den ungdomskultur de är del av och på
grund av den priming de utsätts för,
exempelvis via media. I dessa fall har det självskadandebeteendet
troligtvis inga allvarligare konsekvenser, utan skulle mera kunna ses som
ett tillfälligt experimenterande. I de fall där ungdomarna inte hittar
fram till mer adaptiva sätt att hantera emotioner, kan enstaka beteenden
dock vara en inkörsport till mer allvarlig problematik. Vår studie visar
att så många som 7.8 % av ungdomarna rapporterade upprepat
självskadebeteende och att 5.4 % rapporterade självskadebeteende som lett
till sjukhusvård eller annan medicinsk behandling. De ungdomar som skadar
sig själva mer frekvent kan såsom vuxna med självskadande beteende
tillhöra en klinisk grupp med allvarligare diagnoser.
Hos vuxna kvinnor förekommer självskadebeteende
vanligtvis åtföljt av en allvarlig psykisk störning (Socialstyrelsen,
2004).
Förekomsten av riskbeteende för utveckling av ätstörningar hos flickor i högstadiet Vid analys av flickornas svar på RiBED-8 framkom att 22.2 % tillhörde riskgruppen för att utveckla ätstörningar. Detta var en något lägre siffra än de 27.0 % som tillhörde riskgruppen i Waaddegaard et al. (2003). Att tillhöra riskgruppen innebar, enligt Waaddegaard et al., en 5.6 gånger högre risk för att, under en period på cirka 3 år, utveckla ätstörningarna Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa eller Ätstörning UNS, diagnostiserade enligt DSM IV. Att färre flickor tillhör riskgruppen i våra studier, i jämförelse med Waaddegaards et al. (2003), kan bero på att medelåldern i våra studier var lägre, 14 år jämfört med 17.2 år. I enkätundersökningen ”Skolbarns hälsovanor” (Danielsson, 1998), beskriven i Folkhälsoinstitutet rapport (1999), framkom att flickors negativa syn på sina kroppar ökar med åldern. Till exempel blir andelen flickor som bantar fler i årskurs nio jämfört med i årskurs sju. Att flickor vid en yngre ålder uppvisar färre riskbeteenden kan spekuleras bero på att påfrestningarna vid inträde i puberteten ännu inte gett fullt uttryck. Om resultatet i vår undersökning är representativt för samhället i stort skulle det innebära en allvarlig indikation på att många unga tonårsflickor är på väg in i dysfunktionella matbeteenden, som kan leda till en så pass allvarlig psykiatrisk problematik som ätstörning. Samband
mellan självskadebeteende och riskbeteende för ätstörningar hos flickorna Intervention expressivt skrivande och självskadebeteende Vid variansanalys av ungdomarnas självskadebeteende framkom en signifikant interaktionseffekt i den kvasiexperimentella studien. Ungdomarna i kontrollgruppen rapporterade mindre självskadebeteende vid eftermätning än vid förmätning medan ungdomarna i experimentgruppen rapporterade mer självskadebeteende vid eftermätning. Således tycktes interventionen innebära en ökad mängd självskadebeteende. Denna signifikanta interaktionseffekt upprepades dock inte vid variansanalys av den experimentella studien. Eftersom den experimentella studien har en bättre design, med randomisering och skrivande kontrollgrupp, är resultatet i denna studie mer tillförlitligt. Dock har den experimentella studien låg statistisk power på grund av lågt antal deltagare (N = 45). Indikationen av interventionsanalyserna på självskadandebeteendet pekar på att expressivt skrivande, enligt Pennebakers modell, inte tycks befrämja en gynnsam utveckling på ett sätt att förekomsten av självskadebeteende reduceras. Eftersom det i dagsläget inte finns annan forskning inom området, och på grund av de svaga designuppläggen i våra studier, går det inte att dra säkra slutsatser kring att interventionen är overksam vad gäller reduktion av självskadebeteenden. Framtida studier i ämnet får även titta på hur förändringen bland de ungdomar som ägnar sig åt upprepat eller mer allvarligt självskadande beteende, ser ut. Intervention expressivt skrivande och riskbeteende för ätstörningar Redan gjorda studier kring expressivt skrivande och ätstörningar indikerar att expressivt skrivande är en overksam intervention för att reducera ätstörningsbeteenden, vilket även vår studie påvisar. Enligt Frattaroli (2006) är det expressiva skrivandets positiva effekt på psykiatriska tillstånd kopplat till emotioner (exempelvis depression och ångest) snarare än till kognitiva strukturer, som exempelvis störd kroppsuppfattning. Vår intervention har, till skillnad från de specialdesignade preventiva program för ätstörningar som visats ge effekt (Stice & Shaw, 2004), ingen tydlig koppling till just mat, ätande och kroppsuppfattning, vilket kan vara en av orsakerna till att interventionen inte fungerar på denna problematik. Frattaroli (2006) menar även att ätstörningsrelaterade problem kan vara för svåra och komplexa för att en enkel intervention som expressivt skrivande skulle uppvisa effekt. Avslutande kommentarer Vår undersökning har inte kunnat påvisa några gynnsamma effekter av det expressiva skrivandet på riskbeteenden för ätstörningar och självskadeproblematik trots interventionens ansats att hjälpa individer till ökad emotionell reglering. Kanske skulle istället expressivt skrivande kunna vara ett lämpligt komplement till ordinär terapi. Exempelvis skulle interventionen kunna vara en användbar hemuppgift inom ramen för KBT, i ett skede då mer adaptiva strategier för emotionell reglering tillförts. Med tanke på att nästan en tiondel av ungdomarna i vår undersökning anger att de har ett repetitivt självskadebeteende och runt en fjärdedel av flickorna ligger i riskzon för att utveckla en ätstörning, är det viktigt att fortsätta att söka svar på vilka faktorer som missgynnar respektive främjar en positiv utveckling. Framtida forskning, till exempel i det pågående SoL-projektets omfattande undersökning, får utvisa hur pass generaliserbara resultaten i denna undersökning är.
Maria Hellmo Magdalena Svensson maria.hellmo@bredband.net magdalena.svensson.029@student.lu.se Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112(1), 155-159. Folkhälsoinstitutet. (1999). Ett liv av vikt: fem år senare. Stockholm: Folkhälsoinstitutet. Skegg, K., (2005). Self-harm. The Lancet, 366, 1471-83. Skårderud, F. (1999). Oro - en resa i det moderna självet. Stockholm: Natur och Kultur.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
