Cory Newman inleder med att ställa fyra frågor som panelen bör fundera över.

Hur arbetar vi med suicidala patienter utan att bryta ramar och utan att bli utbrända?

Hur kan vi bedöma viktiga skillnader bland dessa patienter vad gäller risknivån, behovet av mer intensiv behandling, benägenhet för manipulativ kommunikation och behovet att bryta tystnadsplikten?

Hur ska vi modifiera de specifika kognitiva aspekterna av en patients suicidalitet (jämfört med beteende- och affektiva aspekter). T ex hur ska vi hantera patients påstående om att "De skulle må bättre utan mig"?.

Hur kan vi som professionella undvika att bli utbrända?

Cory fortsätter sedan med att ta upp de sex vanligaste övertygelser som han mött i sitt arbete med suicidala patienter och hur man kan hantera dem.

"Självmord är den enda lösningen till alla mina problem". Här upplever patienten sig överväldigad och hopplös utav de problem han står inför och tror att det enda sätt att 'hantera' problemen är att dö och därmed 'lösa' allt en gång för alla. Sammanfattningsvis försöker jag hjälpa dessa patienter att se hur problem kan lösas inom ramen för att leva och hur döden inte löser problemen - istället förhindrar döden problemen från att någonsin bli lösta.

"Självmord är det enda sättet som jag kan undvika min kroniska smärta". Här letar patienten efter en slutlig smärtlösning, för sina känslomässiga och/eller fysiska smärtor och han föredrar att dö hellre än att fortsätta att lida utan något slut. Behandlingsplanen här blir att 'brainstorma' kring varje möjlighet till fysisk eller psykisk lindring som kan ge patienten lite andrum och samtidigt inge hopp om att kunna må bättre i framtiden.

"De kommer att må bättre utan mig. Jag är bara en börda". Här kan inte patienten se betydelsen av sitt eget liv i andras och underskattar den börda de lägger på andra genom att begå självmord. Här behövs mycket verklighetstestning, med speciell betoning på att skilja mellan människor som 'bryr' sig om patienten och för vilka de utgör en 'börda'.

"Jag hatar nig själv. Jag förtjänar att dö" .Denna övertygelse är mycket svår att motverka eftersom - precis som de säger - det spelar ingen roll vart Du tar vägen. Med andra ord, människor som hatar sig själva, kan inte fly från det de avskyr, sig själva, därför ser de den enda utvägen som att ta livet av sig. Det är mycket viktigt att förstå etiologin och vad som upprätthåller patientens självhat och att försiktigt försöka modifiera föreställningarna i ljuset av nya erfarenheter, nya perspektiv och framtidsmål.

"

Att ta livet av mig är det bästa sättet att visa andra hur mycket de har förstört för mig. Jag kommer äntligen att få min hämnd". Denna övertygelse bortser att det finns bättre sätt att kommunicera, som är mindre självdestruktiva, hur dåligt man mår och hur dåligt man tycker andra behandlar en. Patienter som har denna övertygelse måste ges viss bekräftelse för deras rättmätiga indignation, men de måste också lära sig att ge uttryck för sin ilska på andra mer effektiva och direkta sätt.

"Om de verkligen älskar mig så ska de förhindra att jag tar livet av mig". Detta är verkligen ett icke-ändamålsenligt sätt att 'testa' en relation. Det är en form av magisk fanatism som implicerar att "om jag dör, så älskar mig ingen, så det är lika bra att jag är död, men om jag blir räddad, då vet jag att de älskar mig". Bortsett från det farliga i denna tro så bortser de från att de flesta som tänker på detta sätt inte kommer att bli övertygade om att de är älskade om de blir räddade. Dessa patienter måste läras att kommunicera mer direkt så de kan förmedla sin interpersonella osäkerhet på ett säkrare sätt.

Norm Epstein kommenterar uppfattningen att man är en börda för andra.

Denna uppfattning har kanske skapats genom de aktuella interaktionerna som uppstår i familjer med depressiva och/eller suicidala individer. Med andra ord måste terapeuten inte bara hjälpa patienten att förstå den börda man lägger på andra genom att begå självmord, men också måste arbetat med det faktum att familjemedlemmar kanske ger patienten signaler att han är svår att leva med. Det är nu det kan vara mycket viktigt att involvera andra familjemedlemmar i behandlingen . I annat fall kan det 'större' systemet motarbeta de terapeutiska interventionerna man gör tillsammans med patienten. Familjearbete kan också vara viktiga vid uppfattningar som beskrivs under 5 och 6.

Denise Davis tar upp en annan vanlig övertygelse: "Jag kommer kanske att ta livet av mig för jag kan inte kontrollera mig själv". "Jag blir speciellt oroad när en patient som både är depressiv och har problem med att kontrollera sig själv lämnar möjligheten till att ta livet av sig öppen p g a den kognitiva övertygelsen om att ha svårigheter med impulskontrollen. Här behövs mycket gränssättning eftersom problem med impulskontroll påverkar den depressiva läggningen och den i sin tur påverkar tankarna kring självmord".

Cory Newman kommenterar Denise Davis' inlägg. "En taktik jag använder vid impulsstyrda patienter är att arbeta på en lista som ska göra dem till världsmästare i förhalningsteknik vad gäller självmord. Vi gör en lista över alla oavslutade göromål som en patient har i sitt liv, alltifrån att göra ugnen ren till att sluta fred med en äldre bror, avsluta en roman eller att fostra sitt barn. Man ber sedan patienten att börja göra detta som en förhalningsteknik gentemot självmordet. Syftet är att patienten ska bli så upptagen med sina oavslutade göromål att detta nya insteg i livet gör att självmordstankarna minskas och/eller försvinner.

En annan patient jag haft försökte alltid tänja på gränserna för vårt kontrakt. Hon ringde mig t ex ofta i hemmet (numera lämnar jag inte ut mitt hemnummer) och sa' att 'hon bara behövde ett par minuter'. När jag efter 5-10 minuter försökte avsluta samtalet så trappade hon upp den känslomässiga utpressningen. För det mesta genom att relativt tydligt framföra att hon skulle ta livet av sig om jag inte svarade på alla hennes frågor om vad jag tyckte om henne. Detta var ren utpressning och som med all utpressning, om Du ger efter för deras krav så ställer de fler krav. Jag kämpade med denna kvinna i två år innan jag förstod att mina försök att förhindra henne från att begå självmord var missriktade då mina interventionerna förstärkte hennes gränsöverskridelser. Senare under behandlingen när jag försökte sätta gränser så eskalerade hennes självmordsförsök. En gång kontaktade jag polisen för att de skulle åka till henne och förhindra hennes självmord bara för att lite senare få ett samtal från min patient som säger: 'Jag berättade för polisen att jag mådde jättebra och att jag har en mycket fantasifull terapeut'.

För att summera. Vi måste göra 'allt' för att förhindra en patient från att ta livet av sig, men vi måste också vara försiktiga så vi inte uppmuntrar deras manipulativa utåtagerande.

Antonette Zeiss tar upp Marsha Linehans arbete och noterar att hon undviker termen 'manipulativ'. Linehan tar upp uppslagsverkets definition av 'manipulativ' såsom "att påverka genom slughet eller förstucket" och ställer sedan frågan. Är detta typiskt för borderlinepatienter? Enligt mina egna erfarenheter är det inte så, utan borderlinepatienter försöker påverka genom att agera kraftigt, direkt och verkligen osmidigt". Dr Zeiss hänvisar sedan till Marsha Linehans arbete där hon menar att en viktig del av hennes behandling är att man inte behandlar dessa patienter ensam utan i ett team. Detta, menar Linehan, är viktigt både för patienten och för terapeuten.

Cory instämmer i Zeiss' beskrivning av bordelinepatienter och det arbete som Marsha Linehan gör. Han nämner att man på universitetet i Pennsylvania håller på med en liknande studie som Marsha Linehan och baserar sig på arbeten som gjorts av Freeman, Young och Layden.

Cory återkommer till en av de övertygelser som vissa patienter har, nämligen "De kommer att klara sig bättre utan mig". Detta är en övertygelse som rättfärdigar självmordet eftersom det skulle vara ett sätt att bry sig om de man älskar.

När jag hör denna övertygelse så engagerar jag patienten i en noggrann diskussion över de bördor som patienten lägger på sina nära om han verkligen tar livet av sig.

Jag brukar berätta för patienten om andra patienter jag behandlar som fortfarande efter 20 -30 år brottas med frågan - varför? Särskilt när det gäller en förälder. De kämpar fortfarande med sina skuldkänslor även om de intellektuellt förstår att de inte har någon skuld.

Jag försöker påminna mina patienter om att om de fortfarande är i livet kan de aktivt arbeta på att göra förhållandet mellan sig själv och anhöriga mindre stressande.

När någon säger "Mina barn kommer att klara sig bättre utan mig, de kommer att komma över det, de förstår bättre än att anklaga sig själva för min död", så försöker jag visa på den andra sidan av samma mynt. Om patienten har fel så har skadan skett och deras död är förgäves och de kan inte göra någonting åt det.

Men här måste tillfogas en kraftig varning. Om patienten är förälder till små barn måste man vara mycket, mycket försiktig med en intervention som den ovan, eftersom patienten kanske beslutar att "ta barnen med sig".

Cory tar sedan upp tekniken att göra upp 'kontrakt' med dessa patienter. Han går sedan igenom sju punkter som är viktiga vid utformningen av kontrakt.

Kontrakten behöver inte vara skrivna, de kan vara verbala överenskommelser, men dokumentera dem i journalen. Det är dock en fördel att de är skrivna och där patienten har en kopia. Det gör det lättare för patienten att komma ihåg detaljer.

Ett kontrakt fungerar bäst om det görs upp gemensamt snarare än att terapeuten lägger fram det

Kontrakten ska utformas så att det står klart att det inte är något 'perfekt' dokument och att den inte täcker allt utan det viktiga är att arbeta i kontraktets anda. Denna 'anda' inkluderar att terapeuten försöker erbjuda det skydd och stöd som är möjligt och att patienten inte skadar sig själv utan att ha försökt att få hjälp och att tagit sig tid att träna olika copingfärdigheter.

Kontraktet ska innehålla skälen till att leva och det negativa med att skada sig själv eller att dö. Denna paragraf kan fungera som en påminnelse för en patient som inte kan tänka klart i en stressig situation.

Ett underskrivet kontrakt innebär inte att terapeuten kan ta det lugnt utan han måste förbli mycket uppmärksam.

Kontraktet ska vara öppet för förändringar och förtydliganden.

Kontraktet ska klart fastställa det ansvar som både parter har. Kontraktet ska inte ses som något som är fixt och färdigt en gång för alla utan mer ses som en uppsättning, vägledande principer som båda parter ska anstränga sig att uppfylla.

Antonette Zeiss ifrågasätter arbetet med kontrakt och hänvisar till Beck.

"Jag kommer ihåg att en av de saker som gjorde mest intryck på mig vad gäller Becks kognitiva terapi med deprimerade patienter var att han argumenterade mot konventionen att göra upp anti-självmordskontrakt. Han menade att dessa mera var till för att reducera terapeutens ångest och inte till mycket hjälp för patienten. Ingen forskning vid den tiden hade visat att dylika kontrakt kunde reducera självmordsbeteendet. Istället argumenterade Beck för att terapeuten ska fokusera att generera hopp och att arbetet med kontrakten tog tid från att så snabbt som möjligt börja det terapeutiska arbetet.

Norm Epstein svarar på Antonettes undran om kontrakten och dess nödvändighet.

"Jag använder olika former av kontrakt. Jag förstår dr Zeiss' oro för att arbetet med kontrakten förhindrar viktigt kognitivt terapeutiskt arbete men jag tror att arbetet tillsammans med patienten över kontraktet mycket väl kan minska hopplöshetskänslan. Det beror på hur terapeuten diskuterar kontraktet med patienten och syftet med det. Eftersom självmordsbenägna patienter sällan ser något alternativ till att ta livet av sig så kan arbetet med ett kontrakt medverka till att patienten kan se andra möjligheter och istället för att skada sig själv kan ta nya initiativ för att få uppmärksamhet och stöd från sitt nätvärk. Jag tror också, utan att dr Newman nämnde det explicit, att ett kolloborativt arbetet med ett kontrakt som identifierar de situationer som väcker patientens tankar och impulser att begå självmord, är till stor hjälp och nytta för patienten. Så mitt argument är att arbetet med ett kontrakt är mycket mer än en överenskommelse mellan terapeut och patient om vilka skyldigheter båda parter har utan istället ska ses som en aktiv kognitiv intervention.

Dr Newman betonade också vikten av att upprätta förbindelser med en självmordsbenägen patients familj och anhöriga. Jag tror att det ofta är mycket viktigt eftersom det kan vara ett familjemönster där viktiga familjemedlemmar kanske påverkar självmordstankar hos patienten antingen genom sitt beteende gentemot patienten eller omedvetet understöder patientens självmordstankar genom att bara uppmärksamma honom när han talar om självmord.

Antonette Zeiss avslutar nätdiskussionen med att ansluta sig till Norm Epstein.

"Jag tror att denna approach är riktig, betoningen ligger inte på kontraktet utan på den process som aktivt planerar hur man motstår suicidala tankar, hur man identifierar 'triggers' mm. Jag skulle gärna se forskning om hur kontrakten fungerar.

 Tillbaka