Vad gäller kognitiv rehabilitering, t ex problemlösning, så kan man se att det finns utrymme för ytterligare framsteg men det verkar som förbättringar och lärdomar från träningen har dålig generaliserbarhet till andra områden och situationer.

Vi tror därför att forskning och behandling måste gå vidare från neuropsykologiska uppgifter och problemlösning till

1. de processer som stöder socialisering
2. det ömsesidiga inflytandet som minne och affekt har av sociala situationer och hur man fungerar för närvarande
3. multidisciplinära studier av social kognition som inkluderar modeller för normalt fungerande

Vi föreslår att de fynd man gjort vad gäller de brister i neuroutvecklingen hos schizofrena också måste inbegripa en utvecklingsstörning vad gäller social kognition som i sin tur kräver en anpassad terapeutisk intervention. Vår distinktion mellan "utvecklings-" och "beteende"-rehabilitering är relativ snarare än absolut, eftersom praktisk kognitiv rehabilitering innehåller båda. När vi använder termen "utvecklingsrehabilitering" så menar vi att vi lägger större vikt vid verkliga interpersonella erfarenheter som stöder en sekundär socialiseringsprocess och syftet är att uppnå åldersadekvata sociala kognitioner, som patienten ännu inte uppnått.

Normal neuroutveckling när det gäller olika kopplingar och förbindelser har kanske misslyckats hos schizofrena patienter och att återställa dessa kanske inte går att uppnå. Men vi menar att de erfarenheter vi skaffar oss genom 'andrahandssocialisering' är centralt för vuxna och deras 'praktiska intelligens' och denna tycks delvis vara oberoende av neuropsykologisk normalitet och generaliserad intelligens. För normala individer verkar det möjligt att förvärva 'praktisk intelligens' över hela livscykeln.

'Sekundär socialisering' är en livslång process som inbegriper tolkning och förståelse av informella regler som styr diverse sociala situationer och roller, särskilt de som förändras spontant och på ett icke förutsebart sätt. 'Sekundär socialisering' inkluderar också perspektivtagande och kognitiv förmåga som fordrar snabb och korrekt bedömning av egna och andras tänkande, känslor och beteende.

De bevis för att schizofreni har att göra med en neurologisk utveckling härstammar från de inte helt konsistenta neurologiska fynd som gjorts, komplikationer vid förlossning, infektioner etc. Man menar att det kan finnas en neurologisk sårbarhet för framtida psykoser redan i moderlivet och att det finns fynd som pekar på otillräckliga neurala förbindelser. Men då dessa förändringar inte finns hos alla schizofrena patienter finns det teorier som pekar på att själva psykosen ger kognitiva förändringar. Man kan inte bortse från de teorier som stöder en tidig utvecklingsstörning vad gäller den neurologiska utvecklingen och med de nya möjligheter som finns att studera hjärnans funktion finns det stöd för att de funktioner som stöder den sociala kognitionens utveckling kan vara ofullständigt utvecklade hos schizofrena patienter.

Det har skrivits mycket om de neuropsykologiska bristerna vid schizofreni. . Karaktäristiskt för neuropsykologiska brister är uppenbar långsamhet vad gäller informationsprocessen och uppmärksamhetsuppgifter. Denna långsamhet kan vara en indikator på hur man hanterar krav på den kognitiva processen, åtminstone vid laboratorieförsök. Många patienter har en icke-specifik svårighet att skifta uppmärksamhet vid många stimuli. Man måste dock komma ihåg att ingen hjärnstruktur ensam kan förklara kognitiva brister vad gäller uppmärksamhet, minne och problemlösning. Det är bestickande att föreslå att problem vad gäller hjärnaktivitet och kopplingar skulle vara ansvariga för de neuropsykologiska testmisslyckanden och som i sin tur orsakar symptom eller social och yrkesmässig funktion. Vi vill dock peka på en större klinisk medvetenhet om de sociala kognitiva komponenterna.

Utvecklingsstudier vad gäller människor och djur, har lett andra att dra slutsatsen att 'social kognition' föregår och skapade de neurokortiala funktionerna och att 'social kognition' i sig kanske representerar mer grundläggande evolutionära kognitiva processer som är domänspecifika "resonemangsinstinkter". Dessa författare föreslår att den kognitiva vetenskapen ska studera vad hjärnan har blivit programmerad att göra och varför, lika mycket som hur den fungerar. (Ur detta perspektiv så skulle rehabiltering av icke fungerande sociala kognitioner var en nödvändig, hellre än ett önskvärt mål för behandlingen.) Integrationen av minne, uppmärksamhet och problemlösning är nära förbunden med hur individen tolkar vikten av specifika interpersonella stimuli likväl som motivation och sammanhang. Uppmärksamhet och minne för kognitivt innehåll beror på den unika personliga meningen och de emotioner som är associerade med viktiga erfarenheter vilka i sin tur är en integrering av affekter och kognitioner som tycks centrala vid klinisk förändring. Misslyckanden i laboratoriemiljö när det gäller sociala kognitioner kanske är ett resultat av att de stimuli som ges inte är "affektivt laddade" för personen i fråga.

Neuropsykologisk mätning av grundkognitioner (icke sociala) utförs ofta genom försökspersonens svar på variabler som innehåller lite eller ingen personlig mening, såsom färger, ljus, nummer eller toner (kalla kognitioner). Den sociala kognitiva kompetens som är fundamental för ett bra liv, utvecklas och bedöms utifrån interaktionen mellan individen och andra personer (heta kognitioner). Neuropsykologiska markörer kan ha en stor diagnostisk känslighet för schizofreni men mycket lite specificitet. Neuropsykologiska brister finns också bland individer utan kliniska symptom på mental sjukdom eller sociala problem, fast sådana brister begränsar den sociala kompetenspotentialen.

Vår förståelse av vad den neuropsykologiska litteraturen säger vad gäller rehabilitering av schizofrena patienter är följande:

1. Det finns klara bevis att tillägnandet av sociala förmågor försvåras genom neuropsykologiska brister och sålunda finns det behov av att kliniskt anpassa icke-sociala kognitionsbrister.
2. Många studier indikerar att träning av icke-sociala kognitiva brister är möjlig. Men det finns få bevis för generalisering till andra områden.
3. Bevis finns, dock svaga, att bred kognitiv modifikation är utvecklande för icke-sociala kognitiva brister.
4. Effekten av existerande integrerande behandlingsupplägg är relativt modesta för en social och yrkesmässig återhämtning.

Även om man rört sig från mikroträning av specifika beteendebrister till mer makroträning, sociala problemlösningsövningar, så finns det en växande konsensus att sådana färdigheter ytterst är beroende av den hierarkiska kapaciteten vad gäller social abstraktion. Den schizofrene patientens relativa okänslighet för abstrakta sociala signaler kan förklara deras begränsade repertoar av sociala färdigheter. Känslighet för abstrakta sociala signaler verkar vara en nödvändig förutsättning för social problemlösningsförmåga.

"Patienter med schizofreni har störst svårighet med abstrakta signaler som kräver identifikation av mål och affekt. Därför måste de lära sig de regler och mål som styr interpersonella situationer. På så sätt kan de generera beteenden som är adekvata vid en speciell situation. Detta är ett område som har blivit förbisett i de nuvarande sociala färdighetsprogrammen".

redan för 80 år sedan beskrev Thorndyke social kognition som en produkt av social intelligens eller förmågan at agera 'vist'. Många definitioner har sedan dykt upp men vissa likheter kan sammanfattas.

1. En förvärvad förmåga i att ta perspektiv.
2. Interpersonell problemlösningsförmåga.
3. Förmåga att bibehålla relationer
4. Förmåga till moralisk bedömning
5. Förmåga till kommunikation.

Vår definition på social kognition har hämtats från andra.

"Förmågan att förstå, förutsäga och reagera passande på tankar, känslor och troligt beteende hos sig själv och andra i olika, ofta växlande sociala sammanhang".

Vi använder ofta termen 'social kognition' utbytbar mot sådana termer som "praktisk, tyst eller social intelligens" i ett försök att förstå en form av interpersonell vishet som tycks både kvasioberonde av formell IQ och neuropsykologisk helhet och den verkar kunna utvecklas genom hela livet.

Fastän sociala kognitiva färdigheter, som bestämmer den sociala intelligensen (och den liknande populära känslointelligensen, EQ, verkar vara en del av en generell intelligens, så skiljer den sig från de färdigheter som formar en formell intelligens, IQ. Traditionella mått på IQ, bygger på stor del på verbala och logiska färdigheter som förbinds med akademisk testning medan medvetenhet av sig själv och andra vilket är en nödvändig förutsättning för ett bra liv, förblir obedömda.

Social intelligens kan synas vara den 'kompensatoriska intelligensen' i den meningen att de som har en modest intellektuell förmåga icke desto mindre lever ett interpersonellt 'vist' och produktivt liv. Å andra sidan kan social intelligens vara outvecklat hos personer som har en hög intelligens, IQ. Vi menar inte att social intelligens är helt oberoende av IQ över hela fältet av formell intelligens. Formell intelligens, tycks vara formad tidigt i livet, medan social intelligens verkar kunna öka under många decennier, ett fenomen som inbjuder till terapeutisk intervention.

Vårt fokus på sociala kognitioner som en potentiell begränsande faktor för social och yrkesmässig återhämtning hos schizofrena patienter, bygger på observationer av våra kliniska experiment. Många patienter tycks ha blivit affektivt och kognitivt felregulerade vid oförutsägbara förändringar i nya (ej tränade) sociala sammanhang. De har en oförmåga att få "hela bilden klar för sig" vad gäller nyanser i interpersonella situationer och förväntat beteende hos andra, dvs den sekundära socialiseringen, där det ingår att uppfatta sammanhang och ta in olika perspektiv.

Många schizofrenas brister i social kognition kanske härstammar från neuroutvecklingsbrister men liknande sociala kognitiva brister uppträder vid vissa hjärnskador. Fallstudier av fokala skador illustrerar sambandet mellan hjärntrauman och genomgripande svårigheter i social och känslomässig intelligens. Släktingar till hjärnskadade beskriver att konsekvensen av själva skadan, dvs den neuropsykologiska kompetensen, inte är den värsta utan förändringen av personligheten. Någon har karaktäriserat detta fenomen som 'social kognitiv regression', en återgång till tidigare utvecklingsnivåer.

Forskare har rapporterat om den dåliga sociala funktionen hos schizofrena patienter före sjukdomsutbrottet, neuropsykologiska problem bland högriskbarn, sociala anpassningsproblem hos tonåringar med schizofrena mödrar och utvecklingssvårigheter hos barn som senare utvecklar schizofreni.

Även om försämring av sociala kognitioner inte är specifik för schizofreni så har det terapeutisk relevans. Individer med t ex barnautism utvecklar också brister i social kognition. Men behandlingsupplägget av sociala kognitiva brister skulle bli mycket annorlunda om utvecklingsstörningen manifesterade sig i tidig pubertet eller vuxenålder som det gör med schizofreni och sålunda påverkar funktionsbrister i sekundära socialiseringsfärdigheter, än om de funktionella bristerna först uppträdde i barndomen och då påverkade de primära socialiseringsfärdigheterna.

Några kanske också utmanar konceptet om utvecklingsmässiga brister i social kognition med att visa på, att många schizofrena patienter har god premorbid förmåga. Klart är att neuroutvecklingsmässiga brister inte finns hos alla schizofrena patienter. Utvecklingshypotesen förutsätter dock en fördröjning i manifesta problem, dvs att latenta premorbida problem, kanske inte dyker upp förrän krav uppstår vid puberteten. T ex är högre utbildning, förhållanden, giftermål och barn ovanligt bland manliga patienter oberoende av premorbid status. Indirekt stöd ges av att schizofrena patienter verkar fungera bättre i skyddad miljö och i kulturer där kraven är mindre komplexa och krävande, dvs god premorbid status kan vara ett resultat av icke-krävande omgivning.

För att sammanfatta: De funktionella bristerna hos schizofrena patienter är åtminstone förbundna med problem i social kognition och liksom med neuropsykologiska brister, kan de vara utvecklingsmässigt förvärvade. Rehabilitering fordrar därför en utvecklingsmässig approach.

Om man accepterar en utvecklingsmässig bas för sociala kognitiva brister hos schizofrena patienter, är nästa steg att studera de utvecklingssteg normala subjekt utvecklar vad gäller både sociala och icke-sociala kognitioner.

Utvecklingsmässigt finns det ett prepubertalt stadium (7-10 år) där signifikanta begränsningar i selektiv uppmärksamhet, arbetsminne och problemlösning är normen. Huvudkarakteristiken vad gäller kognitva processer under denna period är dess långsamhet. Litteraturen beskriver en konkret och egocentrisk förståelse av andra människor, en relativt underutvecklad förståelse av språket, av att ta perspektiv, empati, reflektion, planerande och framsynthet, allt som är centralt för vuxnas sociala kognitioner. Dessa sociala kognitiva kapaciteter kan utvecklingsmässigt förvärvas under meningsfulla, sekundära socialiseringserfarenheter genom livet. De processer som ligger bakom den sekundära socialiseringen är nödvändiga för att förstå både den normala utvecklingen och de konsekvenser som följer av socialiseringsmisslyckanden hos schizofrena.

Primär socialisering involverar uppfattningar av den sociala strukturen och konkreta regler som styr den "objektiva världen". Dessa basfärdigheter forms utvecklingsmässigt av instruktioner och sanktioner från vuxna, särskilt föräldrar ("spill inte mjölken, skrik inte så högt, slå inte din syster").

Sekundär socialisering uppstår vid, men går långt utöver, den primära socialiseringen. Den inkluderar den 'subjektiva undervärlden', som nödvändiggör praktisk kunskap om affekter, språk, informella regler vid uppförande när det gäller att inta en mer vuxen roll i nya sociala sammanhang. Sålunda uppstår normal social kognition från kontinuerliga och utvecklingsmässiga sekundära socialiseringserfarenheter och som inkluderar minnen av förgångna sociala mål och utfall av dessa, uppfattning och bedömning av tidigare sociala sammanhang, inkluderande intentioner och beteenden av andra och den egna utvecklingen av svar och associerade affekter. Spontan medvetenhet av socialt utbyte från det förgångna och nuvarande erfarenhet är sålunda tänkt att skapa utvecklingen av social kognition.

Genom dessa ömsesidiga interaktioner, socialiserar friska vuxna med varandra under livet då omgivningen och sammanhangen växlar. Men, när en vuxen rutinmässigt inte tycks få "hela bilden klar för sig", som är vanligt bland schizofrena patienter, kommer de andra vuxna att minimera eller kraftigt begränsa vidare integration. Denna process kallas "desocialisering" och drabbar schizofrena patienter.

Då vi nu har antytt naturen av sociala kognitiva brister hos schizofrena och dess samband med ålder ska vi se på de abstrakta processer som underlättar uppnåendet av dessa utvecklingsmässiga mål hos normala individer. Problemet för kognitiv rehabilitering är inte avsaknaden av kognitiva träningsuppgifter för sociala färdigheter utan istället är det definitionen av de underliggande processer som är relaterade till social funktion och interventioner att förbättra dem.

Medan skilda kognitiva modeller historiskt har använts för att förklara bedömningen av kognitioner som mäts i laboratorier hos schizofrena patienter. har dessa svårigheter sällan blivit utvärderas de från ett utvecklingsperspektiv. Utvecklingsperspektivet fulländar förändringen från en prepubertal förlitan på relativt konkret processande till mera abstrakt och mindre krävande kognitiva processer vid sen pubertet och tidig vuxenhet. I moderna kognitiva modeller, har man visat att barn varit utvecklingsmässigt utrustade med en kapacitet att uppnå högre konkreta schemata, s k ordagrant minne (verbatim). Om man följer den välkända principen om "minsta möjliga ansträngning vid mänskliga kognitioner" så tillhandahåller naturen en enkel väg ut ur det växande problemet att förvärva och komma ihåg massor av information, genom en kognitiv 'reduceringsprocess', varvid bara otydliga delelement av 'ordagrant' minne består. Dessa element kallas "kärnor" (gists). Sociala kärnor, skulle inkludera det personligt meningsfulla, abstrakta relationsschemata, attribueringar och slutsatser, regler och principer som ligger bakom personliga perspektiv och uppfattning av sammanhang. Med ålder och hjärnans mognad skiljs de primära "kärnorna" (gists) mer och mer från stimuli då nya källor för mening används för att utvärdera och rekonstruera existerande "kärnor". De "ordagranna" (verbatims) lagren är ostabila, försvinner snabbt från minnet, extremt svåra att komma ihåg och mycket känsliga för störningar - alla de kognitiva drag som är vanliga hos schizofrena. "Kärnorna" däremot, fordrar mycket mindre ansträngning att komma ihåg. Kanske är det så att personer (bl a schizofrena) som processar information på ett seriellt sätt, tenderar att hamna i kognitiva störningar. T ex blir det problem att alltid vara tvungen att ta fram eller ta bort existerande "ordagrant" eller semantiskt minne eller en tidigare förvärvad "kärna" (gists). En utvecklad "kärnminnesförmåga" leder till olika och spontana beteendesvar snarare än skilda, kontrollerade, situationsbetingade dylika. På ett kompensatoriskt sätt förser naturen barnet med kapacitet att glömma och selektivt minnas. De relativt få stimuli som blir ihågkomna representerar själva kärnan (gists) av saker, en process som i mycket underlättas av ett skifte från seriell (kontrollerad) till parallell (automatisk) processande.

Eftersom kontrollerad och automatiskt processande syns vara högst samordnad föreslår vissa författare i sina studier av schizofrenas kognitioner, att dessa brister i kontrollerat processande möjligtvis leder till bristande utveckling av automatiska operationer. Omvänt, bristande automatik resulterar i överanvändning av kontrollerade processer. Denna "seriella sökdefekt" som är karaktäristisk för barn och vuxna schizofrena, tycks vara förbunden med ökande krav (och processaktivitet) på ett begränsat kapacitetssystem, ett fenomen som innebär en förlitan på "ordagrant" (verbatim) minne. Vissa menar att dessa kontrollerade, seriella sökproblem delvis är karaktäristiska för paranoida individer. Kanske kritiken vad gäller sociala problemlösningsmodeller (dvs att normala individer inte använder sig av sekventiella, stegvisa processer) representerar en vädjan att förbättra den nödvändiga abstraktionsförmågan av normal social kognition hos schizofrena patienter. Dvs i mycket likt den personen som är kognitivt "slapp", bortser från detaljer genom att gå direkt till problemets kärna.

Sålunda för att reducera informationens komplexitet är naturen tvungen att göra det enkelt, genom att se till essensen av saker. Denna process tycks involvera en sjunkande förlitan både på verbalt (verbatim) minne och seriellt, kontrollerat processande och en ökande användning av mindre krävande kognitiva strategier, som att avsiktligt 'glömma' och extrahera och att processa parallellt automatiskt. Dessa kognitiva utvecklingsprocesser måste tas upp i rehabiliteringsprogram som är designade för att underlätta en mer abstrakt social kognition för schizofrena patienter. När de operationaliseras genom målinriktade utvecklingsövningar för att förvärva sekundära socialiseringsfärdigheter, såsom bedömning av sammanhang och perspektivtagande så kan en sådan approach representera en Kognitiva förbättringsterapi för Schizofrena.