Petra Stigfur /Sokraten 2/99/

Patienter med särskilda behov kan finnas inom olika vårdformer och inte så sällan vårdas de enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Detta innebär att frivilligheten är begränsad och någon form av behandling måste till för att patienten ska fortsätta ett liv ute i samhället.

Typ av patient varierar, hjärnskadade, personlighetsstörningar, missbrukare och psykoser.

En del kan vara mycket störande ute i samhället och fungera alldeles utmärkt inne på en vårdavdelning med ramar och struktur.

Andra blir oroliga och aggressiva på grund av sin psykiska störning och har ofta ett begränsat språk för sin frustration och blir svårhanterliga både på vårdavdelning som ute i samhället då det brister i kommunikationen och samspel med omgivningen.

Många saknar nätverk, är olyckliga, övergivna och ambivalenta till samhörighet med sina medmänniskor men har en rädsla över att inte höra hemma någonstans och istället för att bli förskjuten skrämmer de bort människor i som omgivning på olika sätt.

" Det är bättre att bli hatad än inte sedd alls"

Framkomlig behandling

I börja av 1990-talet fick vi i Örebro kontakt med kognitiv psykoterapi och dess tillämpning genom Hjördis och Carlo Perris, Egil Linge och Anders Hägglöf . Snart så upptäckte vi att detta kunde vara en framkomlig behandling inom vården av särskilt vårdkrävande av flera skäl.

Följande huvudord tycker jag kan beskriva den kognitiva psykoterapin och användbarheten inom vårdarbetet med patienter med särskilda behov.

Allians, Struktur, Ansvar och Mål

Allians

En relation mellan patient och behandlare är kärnan i allt behandlingsarbete. Anknytningsteorin enligt John Bowlby är väl användbar i förståelsen när svårigheter i relationen med dessa patienter uppstår. Viktigt att försöka få dessa patienter som ofta har dysfunktionella upplevelser eller avsaknad av trygga personer i sin omgivning och uppväxt att våga knyta an och lita på en medmänniska. Patientens övergivenhetskänsla är ofta så påtaglig och rädslan att återigen bli övergiven hindrar en anknytning att uppstår – låt det få ta tid.

Många av dessa patienter känner sig oönskade, besvärliga och har varit "duktiga" på att misslyckas i livet. Bara namnet "särskilt vårdkrävande" talar för sig själv och detta måste man ju leva upp till. "Ingen vill väl ta sig an en särskilt vårdkrävande individ"

Att få en trygg person i sin närhet som representerar trygghet, gränser ,härbärgerar, är modell,

språkrör, visar vänskap och står för en mellanmänsklig relation är av stor betydelse i det fortsatt behandlingsarbetet. En eller flera i behandlingsteamet får denna ansvarfulla uppgift där patienten vågar visa sig, få näring och uppmuntran, respekt och möjlighet att komma in och "tanka" .Initialt är det vanligt att man som behandlare får en "föräldraroll".

Denna eller dessa personer måste visa att de står kvar även när det "blåser" och när patienten försöker byta ut dessa för att de kommit så nära så övergivenhetsrädslan uppstår.

Kanske är dessa behandlare de första trygga personerna i patientens liv - ett stort och betydelsefullt ansvar.

Samarbetsalliansen är viktigast i allt behandlingsarbete med denna patientgrupp och själva kärnan för att tillsammans med personal våga vara nära en annan människa, pröva nya strategier, förändra gamla beteenden och våga tänka i andra banor.

Viktigt vid utskrivning eller förflyttning att patienten inte förlorar sina anknytningspersoner.

Det är ju vid förändringar man är som mest sårbar och behovet av sin "trygga bas" som störst.

Struktur i behandlingsarbetet och på vårdavdelningen ger trygghet och tydlighet för såväl patienter, anhöriga som personal. Alla känner till ramarna och ger lite ordning och reda i kaoset .Innanför ramarna finns utrymme för den individspecifika behandlingen som planeras så långt som möjligt tillsammans med patienten. Tillsammans dokumentera vad man kommer fram till, planerar, utvärderar och ev. revidering sker kontinuerligt i behandlingsarbetet.

Varje patient har sitt eget individspecifika veckoschema som är väl känt för såväl patient som personal. Veckoschemat ska innehålla behandlingar som känns meningsfulla och ha ett syfte för patienten. Skillnaden mellan behandling dvs arbete och fritid ska vara tydlig. Innehållet ska vara väl anpassat så att patienten har god möjlighet att kunna genomföra sin uppgift.

Patienten ska så långt som möjligt känna sig delaktig i sin behandling. Få information och kunskap om just sina psykiska problem och dessa olika behandlingsmetoder såsom farmaka, terapier m.m. Problem är till för att lösa och tillsamman hjälps vi åt. Efter förmåga kan patienten ta mer och mer ansvar för sina handlingar, koppla det till situationer eller tillstånd då problem uppstår. Hitta och pröva andra alternativ till tidigare icke funktionella lösningar och på detta sätt kunna undvika att hamna i situationer som inte främjar patientens välmående.

Ge "hemuppgifter" är en framkomlig väg där patienten även om denne är inneliggande på vårdavdelning kan ta ansvar och känna delaktighet i sin behandling.

Målen för behandlingen ska utgå från de problem som patienten känner sig ha behov av att få hjälp med. Målen ska vara små och realistiska. Ta en sak i taget och anpassa dem så att det är möjligt för patienten att nå dem. Dessa patienter som är så vana att misslyckas får här chansen att sakta men säker lyckas med något och det stärker självkänslan enormt. Otålighet är också en vanligt problem i denna patientgrupp vilket gör att man önskar en förändring omgående och kan inte se i några längre perspektiv. Sätt upp nåbara mål som känns meningsfulla och där patienten har möjlighet att förstå vad som händer. Dokumentera tillsammans mål – genomförande-resultat.

Rehabilitering tar tid

Rehabilitering av denna patientgrupp tar ofta tid och det måste få göra det om det ska fungera i framtiden. En del patienter fungerar utmärkt på vårdavdelning men börjar få problem direkt vid utskrivning eller inte så sällan kvällen innan de ska skrivas ut. Rädslan att bli ensamma och övergivna blir så stark och påtaglig. Här bör man sakta men säkert slussa ut dessa individer och framför allt se till att anknytningspersonerna finns med och stöttar. Visa att patienten inte blir övergiven utan att den trygga basen alltid finns kvar om så behövs. Lite av "gummisnoddsmetoden" kan användas.

Andra patienter vill snabbt ut i samhället men misslyckas och återkommer inom en kort tid tillbaka till avdelningen. Här kan man ta tillvara detta "misslyckande" och låta patienten hitta alternativ till hur nästa utskrivning ska genomföras samt söka orsaker till vad som blev problem och lära sig något om hur det kan hanteras nästa gång.

Den kognitiva psykoterapin och dess tillämpning i vårdarbetet ger struktur och tydlighet för såväl patient som behandlare och är en behandlingsmetod som är användbar i arbetet med patienter som har särskilda behov.

Referat från föreläsningen i Göteborg 18 mars 1999.

Petra Stigfur

Leg sjuksköterska, går sista året på legitimationsgrundande psykoterapi utbildningen på Svenska institutet för kognitiv psykoterapi i Stockholm ( färdig dec. 1999)

Arbetat i 15 år med särskilt vårdkrävande och rättspsykiatri varav de senaste 9 åren som enhetschef. Handledare sedan 1990, främst inom kriminalvård, missbruksvård och familje- och behandlingshem.

Webbsokraten