Några intryck från en föreläsning av professor Paul Salkovskis den 13 oktober 1999.

Paul Salkovskis invigde den nya aulan vid " Center för kognitiv psykoterapi och utbildning" i Kungälv med en storartad föreläsning.

Han är livfull, varmhjärtad och teoretiskt glasklar och han lyckas fläta samman teori och praktik på ett medryckande och pedagogiskt välfungerande sätt.

Den kognitiva terapin har nu existerat i drygt 30 år och väldigt mycket har hänt under dessa år. Salkovskis började på 70-talet tillsammans med David Clark intressera sig för ångesttillstånd och detta är fortfarande hans specialitet. Det finns nu väl utarbetade behandlingar för olika ångesttillstånd och behandlingsresultaten är mycket goda. I kontrollerade studier blir 70-80 % bra eller förbättrade. Denna bild stämmer dock inte alltid med vår kliniska verklighet. Ett faktum som Salkovskis valde att närmre diskutera.

För det första är det ju så att de patienter som inte förbättras, de så kallade misslyckade fallen stannar längre inom vården och bekymrar oss mer och vi minns dem därför bättre.

Alla patienter accepterar inte heller psykologisk behandling och detta påverkar behandlingsresultaten totalt. Många har flera sjukdomar samtidigt vilket kan försvåra behandlingen. Vid kliniska studier har man tillgång till de mest erfarna terapeuterna och så är ju inte alltid fallet i vår vardag. Trots dessa förhållande är ändå behandlingsresultaten med KBT för olika ångesttillstånd i kliniken goda , men ännu inte tillräckligt bra enligt Salkovskis.

Det är den krångliga patienten, den som inte blir bra, den som har många sjukdomar samtidigt som intresserar Salkovskis framför allt. Den är den spännande utmaningen , den som ökar vår kunskap och förbättrar vårt handlag.

Salkovskis framhöll något överraskande, att man inte kunde visa, att förekomsten av personlighetsstörningar i högre grad påverkar behandlingsresultaten. Han menar också att vi saknar bra psykologiska modeller för personlighetsstörningar. Ett synsätt som väl även i Sverige blivit mera framträdande.

Salkovskis har tillsammans med sina medarbetare i Oxford, numera London, i hög grad bidragit till ny kunskap om kognitiva störningar vid olika ångesttillstånd.

Nödvändigt för detta är det egna kliniska arbetet med patienter. Han betonade hur viktigt det är att utifrån observationer på enskilda patienter, skapa hypoteser, som sedan kan prövas på fler patienter. Nya modeller för psykologiskt arbete prövas först av erfarna terapeuter i små grupper, innan större patientgrupper och mera oerfarna terapeuter tar vid. Först en mera renodlad modellstudie med utvalda patienter och kontrollgrupper och därefter en mera ordinär klinisk situation.

Detta empiriska utforskande leder till nya observationer och ny kunskap. Ska teorier eller hypoteser kunna användas på detta sätt måste de vara konkreta och möjliga att testa.

Salkovskis betonar hur viktigt det är att förena teori och praktik. Ett enbart eklektiskt arbetssätt eller evidensbaserad medicin saknar teori och kommer därför inte att tillföra ny kunskap enligt honom.

En viktig del i vårt arbete är att tillsammans med patienten pröva alternativa förklaringar

Patienten söker oss på grund av emotionella problem. Man känner sig orolig, rädd, ångestfylld eller nedstämd. Man bör starta med frågorna " Vad är det som gör att problemen ej upphör? Vad är det som hindrar ett självläkande ? Vilka kognitiva störningar finns bakom de känslomässiga problemen ? Hur förklarar / tolkar patienten de olika kroppsliga signaler eller andra upplevelser han har ? Vad ger han det för mening ?"

Vad som en gång orsakat de kognitiva svårigheterna är inte primärt så viktigt. Att fundera över detta kan vänta tills symtomen är under kontroll.

Salkovskis beskrev olika psykologiska modeller för sambandet mellan stimuli, tolkningar / kognitiva reaktioner och känslor.

Mer om detta finns att läsa i " Frontiers of Cognitive Therapy " redigerad av P. Salkovskis i hans kapitel " The Cognitive Approach to Anxiety.".

Den snabba utvecklingen av kunskap när det gäller kognitiva svårigheter vid psykisk sjukdom ger ett ökat behov av specialisering inom kognitiv terapi . Vi kan inte menar Salkovskis vara generalister, de kognitiva problemen vid olika sjukdomstillstånd skiljer sig alltför mycket åt, både vad beträffar innehåll ( t.ex. syn på omedelbar fara ) och form.

Vid specifika fobier och paniktillstånd har man kommit längst när det gäller kort och effektiv behandling. Lars Göran Öst har visat att specifika fobier kan behandlas på en session.

Den etablerade standardbehandlingen med kognitiv-beteende terapi för panikattacker omfattar 12 timmar. Salkovskis har nu tillsammans med medarbetare prövat behandling med 5 timmar under 3 månader kombinerat med hemarbete i arbetsböcker eller med datorer. Detta har gått utmärkt . Effekten är lika god eller bättre med kortare behandling även efter ett år. I vår komplicerade vardag krävs sannolikt något fler kanske 7-8 behandlingar.

Salkovskis har också testats sina metoder på de allra som mest drabbade agorafobiska patienterna, de som inte kan lämna sitt hem. Vid en kontrollerad studie med behandling 3 till 10 dagar, där behandlingen startade i hemmet, blir resultatet bättre med en kombinationsbehandling av exponering och kognitiva samtal än enbart exponering.

Man får effekt av tidsmässigt korta insatser även vid långvarig och svår sjukdom och effekten kvarstår efter ett år.

Ett beteende som Salkovskis tidigare beskrivit och som han ofta återkommer till är " Safety seeking behavior ". Det är viktigt att uppmärksamma patientens förklaring till varför den fruktade faran inte uppkommer. Genom att ge vissa undanmanövrar ( t.ex. andningsteknik eller distraktioner) stor betydelse vid " in vivo" exponeringar, kommer patienten aldrig att ompröva sina egna tolkningar och den förväntade behandlingseffekten uteblir.

Paul Salkovskis ömmar särskilt för den hypokondriske patienten. Han föredrar dock beteckningen Health anxiety . Hypokondrikern fantiserar aldrig. Hans kroppsliga upplevelser är mycket påtagliga. Problemet är hur han tolkar dessa.

De flesta som utvecklar hypokondri har som andra patienter i vården sökt för något symtom som oroar. Detta leder i allmänhet först till diverse medicinska undersökningar och sedan till ett besked från doktorn att man är fullt frisk. Hypokondrikern kan inte förstå detta och en misstro mot sjukvården uppstår. Att återställa förtroendet och skapa tillit är nödvändigt om patienten så småningom ska våga pröva alternativa tolkningar av de kroppsliga symtomen.

Vi fick under eftermiddagen se delar av två olika videoinspelningar som gjorde teorierna levande. Handledning gärna med videoinspelning är nödvändigt även för de mest erfarna som Paul Salkovskis och Aaron Beck, fick vi veta.

Paul Salkovskis är kanske den nu viktigaste personen bland de ledande inom kognitiv terapi. Han fullföljer och vidareutvecklar Becks teorier på ett lysande sätt. Teoretiskt stringent och med en helhetssyn på enskilda patienten och i ständig kontakt med det kliniska arbetet.

Vi hoppas han snart återkommer.

Tillbaka