 |
|||||||||
|
Behandling av ångestsyndrom.
Erling Hansen
I denna alldeles nyutkomna rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, görs en utförlig genomgång av evidensläget för behandling av samtliga definierade ångestsyndrom, d.v.s. paniksyndrom och agorafobi, specifika fobier, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, samt GAD. Utöver kapitel där vart och ett av dessa gås igenom, finns även kapitel som behandlar handläggning av ångest inom primärvården, behandling av ångestsyndrom hos barn, samt hälsoekonomiska aspekter på dessa tillstånd. I ett inledande kapitel går man igenom och diskuterar internationella prevalensstudier, går igenom de olika diagnossystemen och diskuterar deras utveckling, skillnader och likheter, m.m. I detta kapitel samt i appendix ges också en introduktion till det använda systemet för klassifikation av kvaliteten i studier, vilket ger god överblick över hur man resonerat för att komma till sina slutsatser. Varje syndromkapitel inleds med översiktens slutsatser för det aktuella området, varpå följer diskussion av stödet för olika behandlingar, och till sist överskådliga tabeller över alla upptagna studier, redovisade var för sig för grupper av besläktade farmaka respektive psykologiska behandlingar, med resultat, värderad evidens, samt fullständiga referenser.
Vad gäller psykoterapi kan man först som sist konstatera att det i stort sett inte finns någon evidens som når upp till SBU:s kvalitetskrav för någon annan behandling än KBT; på något ställe diskuterar man en studie av psykodynamisk terapi som man funnit, men konstaterar att denna studie är av för låg kvalitet för att man skall kunna dra några slutsatser av den. Generellt påpekar man avsaknaden av vetenskaplig evidens för psykodynamisk terapi och familjeterapi, trots att dessa terapiformer är de oftast använda psykologiska behandlingarna för ångestsyndrom hos både barn och vuxna idag (s 31). En provokativ rekommendation är att all behandling med ej vetenskapligt validerade psykoterapier bör ”ses som experimentell och varje behandlingsförsök underkastas prövning av etiknämnd” (vol. 1, s 60). Föreställ er om detta skulle omsättas i praktiken i svensk psykiatri!
I genomgången av de psykologiska behandlingsmetoderna gör SBU sin egen klassifikation utifrån behandlingens innehåll snarare än de beteckningar studieförfattarna själva använder. Man konstaterar att ”exponering är svår att genomföra utan att påverka patienters kognitioner på ett sätt som liknar kognitiv terapi och kognitiv terapi är svår att genomföra utan att stimulera patienten till att exponera sig mer…” (vol. 2, s 100), och därmed att ”det renodlade i behandlingsmetoderna är som regel skenbart” (ibid.). Således används KBT i rapporten som en samlande term för olika kognitiva och beteendeinriktade terapier, med enstaka undantag där beteckningen kognitiv terapi används som beteckning på specifika kognitiva interventioner som renodlats i studiesyfte.
Försöker man värdera evidensläget för KBT-fältet (inklusive beteendeterapi vid tvångssyndrom) jämfört med farmaka kan man säga att det ser ungefär lika gott ut som för SSRI vad gäller evidens av högsta kvalitet i SBU:s värdering (se tabell s 35 och 32). Svagheter som påtalas gällande KBT-behandlingar är att de för det första – liksom psykofarmaka – sällan leder till symtomfrihet; för det andra att långtidseffekterna i dagsläget inte är tillfredsställande undersökta. En långtidsuppföljning (8-14 år) av två studier av KBT för GAD lyckades endast spåra 30 respektive 55 % av deltagarna och ”flertalet uppfyllde fortfarande diagnoskriterierna och få ansåg själva att behandlingen gett bestående effekter” (vol. 2, s 286).
När det gäller mer detaljerade aspekter finns här inte utrymme för mer än några kortfattade nedslag i texten. Jag blev t.ex. förvånad över att läsa att stödet för interoceptiv exponering eller panikinduktion vid panikångest inte är vidare starkt (vol. 1, s 148). När det gäller behandling av paniksyndrom med SSRI finns en tabell som visar antalet patienter som statistiskt sett måste behandlas för att uppnå panikfrihet hos en patient – för de SSRI med bäst siffror är siffran fem (vol. 1, s 133). Detta sätter behandlingen i perspektiv och generellt sett upplever jag att detta är rapportens största brist: att en behandling kan vara väl validerad mot placebo och annan effektiv behandling, utan att man får en klar uppfattning avseende styrkan i behandlingseffekten och i vilken utsträckning den är kliniskt relevant.
Främst är rapporten ett referensverk, som har en självklar plats i referensbiblioteket på alla ställen där behandling av ångeststörningar förekommer. Sträckläsning av rapporten är inte direkt njutbar, men det är givande att ägna boken några timmar för att sätta sig in i dess upplägg och dyka ner i de avsnitt som intresserar en särskilt, för att senare kunna återvända till den vid behov. Ibland ställer den saker man tar för etablerad sanning på huvudet och man får då söka sig vidare till referenserna för att sätta sig närmre in i saken; det är mycket som skall rymmas i en rapport som denna, och redogörelser för enskildheter blir med nödvändighet summariska.
En brist i rapporten är att man inte diskuterar de vidare implikationerna av den redovisade evidensen, utöver de rekommendationer avseende behandlingar med otillräcklig evidens som citerats ovan. Mer närliggande vore att diskutera implikationerna av rådande evidensläge för vilken sjukvård den offentliga sjukvården skall tillhandahålla. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen gäller nämligen för landstingen att:
”3 a § När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget skall ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat” (Hälso- och sjukvårdslagen; SFS 1982:763).
Detta innebär såvitt jag förstår att landstingen i detta läge blir skyldiga att tillhandahålla KBT för behandling av ångestsyndromen och att det skall stå patienten fritt att välja behandling. Rapporten refererar två olika studier som visat att KBT är det mest kostnadseffektiva behandlingsalternativet för paniksyndrom (vol. 2, s 439-40). Kostnadsskäl är då inte giltigt skäl för att inte tillhandahålla KBT som ett reellt tillgängligt behandlingsalternativ till farmaka, i alla fall inte för paniksyndrom. Det är möjligt att det inte är SBU:s uppdrag att föra denna typ av resonemang utifrån sina slutsatser, men det hade varit intressant att se en diskussion av detta i rapporten.
Så evidensen lämnas litet åt sitt öde, vilket är synd. Sammantaget är detta ändå värdefull rapport för den som månar om evidensbaserade psykoterapier. Man får hoppas att den läses och begrundas av beslutsfattare inom psykisk hälsovård i Sverige, med förhoppning inte minst om en framtida ökad tillgänglighet för allmänheten till empiriskt validerade psykologiska behandlingar för dessa vanliga tillstånd.
Erling Hansen Leg psykolog Lund
|