• Från Framsteg till Nihilism: postmodernism.

• Postmodernismen inom psykologi.

• Summering och avslutning.

Introduktion

Konstruktivistiska psykoterapeuter har riktat utifrån postmodern ideologi återkommande kritik mot kognitiv psykoterapi (Guidano 1991 Lyddon & Weil 1997, McNamee 1997,Goncalves 1997, Niemeyer 1998, Caro 1998). . Med hänvisning till postmodernismens kritik mot den "moderna" livsåskådningen menar de att kognitiva terapeuter har fastnat i en föråldrad behandlingsideologi som utgår från tron på en yttre, objektiv, "vetbar" verklighet baserad på iakttagbara fakta, och att de utövar en behandlingsmetod grundad i en rationalistisk, naturveteskaplig tradition.

Vad innebär termen postmodernism? Står vi inför ett nytt paradigm, en ny "ideologi" och andra värden är de traditionella ? Har denna ideologi någon betydelse för utvecklingen av kognitiv psykoterapi ?

Syftet med denna artikel är att försöka förstå bakgrunden för den postmoderna kritiken. För kliniskt arbetande kognitiva psykoterapeuter är den väsentlig frågan : utgör en psykoterapi baserad på postmodern ideologi ett "bättre" alternativ till kognitiv psykoterapi ?

Man kan se postmodernismen som det senaste stadium av en idéhistorisk utveckling, som under seklernas gång har sett den ena livsåskådningen följa efter den andra.

Under medeltiden präglades den allmänna livsåskådningen av tanken att "Gudsomsorgen", Försynen, härskar i världen, till människans bästa (Lyon 1994).

" Jag tror att gud…försörjer mig rikligen och dagligen med kläder och föda, hus och hem och med allt det jag till livets uppehåll behöver, samt beskärmar och bevarar mig för skada och allt ont" (Luther 1483-1546).

Skapelsen, arvsynden, Försynen, väntan på den yttersta domen är medeltidens "stora berättelser", som formade livet i vardagen. I tron på "Försynen" fanns det ett erkännande av människans litenhet inför makter, av vilkas nåd hon ä beroende (v.Wright 1994).

Under renässansen, 1500-talet, och upplysningstiden, 1700-talet, växer tanken att människan, befriad från medeltidstänkande och tradition, mäktar till att erövra världen av egen kraft . I sitt berömda tal "Om människans värdighet" gör sig Pico della Mirandola (1463-1494)till tolk för den nya människosynen.

"Varken en bestämd ort eller en gestalt som är din egen eller någon uppgift som är säregen för dig har jag givit dig, Adam, på det att du efter ditt beslut och enligt din åsikt skall få och äga den ort , den gestalt, de uppgifter du önskar. Andra varelsers natur begränsas inom av oss (Skaparens) föreskrivna lagar. Du är av inga gränser instängd, utan du skall fastställa dem själv med din vilja som jag lagt i din hand. Mitt i världen har jag ställt dig, för att du därifrån så mycket lättare skall kunna skåda runt omkring dig allt som finns i världen. Varken himmelsk eller jordisk, varken dödlig eller odödlig har vi gjort dig, på det att du liksom din egen skulptör och formare fritt och ärofullt må kunna ge dig den gestalt som du helst vill ha. Du skall ha makt att degenerera till lägre former som är djuriska, du skall ha makt att enligt din själs beslut regenereras till de högre former som är gudomliga " .

När Galileo Galilei (1564-1642) ställdes inför frågan om vem som kunde ersätta Aristoteles (dvs. traditionell kunskap) som vägvisare i vetenskapen, svarade han:

"Vi behöver vägvisare i skogen och på okända platser, men i slättland och på öppna platser behöver endast de blinda vägvisare. Det är bättre för sådana människor att stanna hemma, men vem som helst med ögonen i huvudet och sitt förstånd i behåll kan vara vägvisare för dem .

Människan är inte längre beroende av nådens hjälp, utan hon är "sin egen skulptör…. formare…vägvisare". En sekulär variant av försynens, Framsteg, växer fram.

"…...föreställningen att människor genom ny kunskap, nya metoder att bearbeta naturprodukter eller nya sätt att organisera samhällen kan förbättra livsvillkoren…….. I dess klassiska form var tron på framsteg att, jämsides med vetenskapens och teknikens inverkan på samhällenas yttre villkor, skulle också människan utvecklas till en mera civiliserad, human, och moraliskt medveten varelse……..En syn som ser människan i centrum betonar starkare solidariteten, det gemensamma projektet, än den enskildes individens självförverkligande " (v. Wright 1994).

I modernitetens föreställningsvärld finns tron att verkligheten ,dess byggnad och skeenden är begripliga för tanken och kan beskrivas i rationella termer. I det ingår att verkligheten är någonting objektiv , oberoende av hur vi tror och tänker att den är beskaffad. Det är verkligheten som avgör om våra meningar och åsikter är sanna eller falska, våra åsikter bestämmer inte vad som är ett faktum (v. Wright 1994 ) .

Men modernismen har ända från början levt med inre tvivel och motsättningar. Förkunnandet av människans autonomi, ifrågasättande av etablerade sanningar fanns redan före det postmoderna tiden. Kunskapens relativitet, att vi ser världen med olika ögon och att våra världsbilder kan vara subjektiva, var inbyggt i det moderna tänkandet. Det har varit accepterat att våra observationer beror på de antagande vi gör, och att dessa antagande är förbundna med vår världsåskådning. Berkeley (1665-1753 ), en representant för idealism eller fenomenalism, hävdade att en värld som existerar oberoende av varje observatör är en godtycklig tankekonstruktion. Kant (1724-1804) menade att den verklighet som vi uppfattar med våra sinnen är delvis en produkt av oss själva, och innehåller mera än vad sinnena meddelar oss . Det vi upplever med våra sinnen är en redan bearbetad produkt. Karl Popper ( 1902-1994) har hävdat att varje observation innebär en tolkning som påverkas av ens ideologiska bagage av idéer och uppfattningar. Varje observation är ett subjektivt fenomen, en privat händelse (Popper 1965).

De flesta konstarter sökte sig under 1800-talets senare del till modernistiska uttrycksformer. Inom litteraturen räknas författare som Baudelaire, Flaubert, Strindberg och senare Pound, Eliot, Joyce, Kafka, Faulkner som representanter för modernismen . Filosofer som Bergson och Freud själv spelade en viktig roll för nyorienteringen.

Inom bildkonsten bryter modernismen mot klassisk tradition bl. a. genom att hävda bildens oavhängighet från det vardagliga verkligheten. "Modernismen framställer verkligheten men återger den inte" (NE 1996). Därför ger moderna verk intryck av diskontinuitet i förhållande till sina motiv. Målare som Kandinsky, Picasso, Matisse räknas som representanter för den nya stilen. Riktningar som expressionism, kubism, postkubism, konstruktivism, dadaism, surrealism och popkonst räknas inom modern bildkonst.

Modern byggnadskonst karakteriseras av geometriskt enkla, släta, odekorerade ytor. Konstruktioner , frigjorda från historiska förebilder, skall underlätta folk att sköta sina uppgifter, skall vara funktionella. Bostad som rationell bruksföremål innebär upprepning av ett fåtal element, standardisering, modulbyggande och användning av prefabricerade byggnadselement i syftet att skapa största möjliga effektivitet i konstruktion, ekonomi och underhållning. I Sverige fick funktionalismen sin speciellt svenska profil i folkhemmets sociala bostadspolitik och "social ingenjörskonst" från 1930-talet och framåt.

Inom musiken räknas tonsättare som Schönberg, Stockhausen, Boulez, som representanter för musikalisk modernism.

Inom naturvetenskapen och tekniken har moderniteten gjort stora landvinningar. Inom loppet as några decennier under 1800-talet inleddes i Europa en omvandling som skulle förändra världen . Telefon, bil, ångtåg, telegraf, radio m.m. skulle omvandla inom få människogenerationer verkligheten till en ny värld, som hade prägel av otänkbar science fiction.

Den franske filosofen Jean-Francois Lyotards, som introducerade begreppet postmodernism i " La Condition Postmoderne" (1979) menar att religioner, ideologier eller metafysiska system inte längre vinner tilltro. Den postmoderna eran karakteriseras som en tid där "de stora berättelsernas tid" är slut.

" Den snabba industrialiseringen, med dess hårda konsekvenser för människor och miljöer, det moderna livets anonymitet och rotlöshet har fått kritiker att utveckla en mera pessimistisk världssyn. Första världskriget , judeförföljelserna, koncentrationslägren , kärnvapen, supermakternas aggressiva imperialism, den tilltagande miljöförstöring har gjort att framstegstänkandets kritiker har vunnit terräng. Under senare åren har misstron mot vetenskapen gett bränsle till ett förnekande av mänskliga förnuftet och dess möjligheter (Lyon 1994).

Tron på Framsteg, som vi ärvt från den europeiska upplysningen, är rena önsketänkande. De stora berättelserna om människans överlägsenhet över natur och djurriket, mänsklig solidaritet, är över . Vetenskapen har förlorat sin enhet, den har delats i ett oändligt antal discipliner som skapar hemmagjorda auktoriteter, som kan bara erbjuda åsikter, "språkspel". Det innebär att vi inte kan vara säkra på någonting (Nihilism). Tron på mänsklighetens frigörelse genom framsteg i vetenskap, rationalitet, teknik, har gått förlorad och efterträtts av satsningar på begränsade och personliga projekt. "Jagprojektet" blir ett projekt som gäller att skaffa sig eftertraktade varor och att söka uppnå artificiellt skapade livsstilar framförda av massmedia.

De är stora historiska händelser som har format den postmodernistiska världsbilden: utöver de som nämnts tidigare, kolonialismens sönderfall med konvulsioner i efterkoloniala världsdelar, Vietnamkrigets impopularitet, Sovjetunionens sönderfall, kommunismens kollaps, Gulf kriget (kanske det första postmoderna kriget), Kinas långsamma uppstigande till ekonomisk och politisk stormakt. Industrialismens baksidor med miljöförstöring, förbrukning av ej förnybara tillgångar, förtunning av ozonlagret har blivit mera uppenbara och satt ljuset på "Framstegets" baksidor

"…förnuftet har frambringat lika många hemska som ljuva drömmar". (Lyon 1994).

Det finns inga garantier för att Förnuftet får frigörande konsekvenser.

"Now in an era where science and industrialisation have brought pollution rather than sanitation, unemployment rather than work, new industrial disease and exploitation of labour rather than health and leisure, and small- and large-scale destruction of the planet, it is less clear that science has so much to offer" (Burman 1994).

" Det finns de som tror att ordet är ett medel för att närma oss verklighetens innersta kärnan, den yttersta, unika och absoluta substansen. Men ordet är snarare ett med denna substans och inte en gestaltning av den (varför är det fel att saga att det är ett medel): det finns bara ordet, som endast känner sig själv, och ingen annan kunspap om världen är möjlig" ( Calvino1999).

När ett vardagsfenomen får en språklig benämning, får den också en social/kulturell legitimitet. Universella biologiska fenomen, erkänns inte av alla kulturer. Till exempel existerar inte klimakteriet som begrepp i Saudiarabien och i Japan. Utan betäckning och förståelsen som följer med denna betäckning, är det svårt att tala om fenomenet, att upptäcka och att känna igen det. För att upptäcka ett fenomen och kommunicera om det med andra, måste vi först förankra det i dess subjektiva kontexten, (Eliasson 1999). Olika språk innehåller inte bara olika färgord, utan också olika indelningar av färgskalan. Det finns experiment som tyder på att personer har lättare att klassificera en färg som ligger i mitten av den del av spektrum som täcks av ett visst färgord, likaså är det lättare att upptäcka och meddela skillnader mellan färger som faller inom olika färgord (Molander 1988).

Inom det sociologiska fältet kan man särskilja olika aspekter:

- fragmentering av världsbilden. De fasta institutionella rutiner som har karakteriserat det moderna samhället i ett par hundra år , har kommit att vackla under en jordbävningen av elektroniskt förmedlad kommunikation. Den allmänna datoriseringen, en stark homogenisering av informationstillbud, direkta sändningar av stora internationella evenemang till miljarder människor , internationaliseringen av kapitalet i en ständigt öppen aktiekurs, reducerar de mångas småvärldar till en globaliserad värld. Postmodernismen vill samtidigt framhäva den fragmentering som massmedia bidrar till genom sönderbrytning av verkligheten till bilder från olika delar av världen, konkurrens mellan olika tolkningar utan en central samordning. Massmedia sätter ihop ämne och historier som saknar uppenbara förbindelser, historiska tillbakablickar, där ordet har ersatts av bilder. Resultatet blir en "kollage", en värld av skenbilder, en "superverklighet" där tid, rum, miljö, har förlorat sina grepp" (Baudrillard 1974 ). Att med fjärrkontrolls hjälp hoppa mellan TV-kanalerna är en symbolisk bild för det postmoderna (Lyon 1994).

- konsumtion som mål, konsumerism. Kapitalismen är drivkraften bakom social förändringar, den söker ständigt nya teknologier som kan ersätta arbetskraften och nya varor att locka konsumenterna med. Det är inte längre tillgången till arbetskraften som är motorn i utvecklingen, det är konsumenterna. Televisionen och konsumtionskultur skapar behov genom " mobilisering av begär och fantasier" (Harvey 1990). Att shoppa är inte längre att skaffa nödvändiga varor , utan en fritidsaktivitet Men konsumerismen levererar sällan det som den lovar, allmän lycka (Bauman 1994).

- det lokala istället för det universella. Den globala kulturen, som byggde på dominerande västerländska värderingar och idéer, har blivit relativ genom blandningen av flera kulturer, etniciteter, smak, musik. Människor lever i sin lokala kultur. Feminism, multikulturalism är exempel på fragmenteringen av den universella kulturen. Traditionell forskning har, exempelvis, producerat missvisande resultat beträffande kvinnor och kvinnors sätt att vara, därför att man har utgått från värderingar i en mansdominerad kultur. Kvinnor ha befunnits vara mindre aggressiva, och självsäkra än män, utan hänsyn till kvinnas situation, den könsmässiga fördelningen och olika sociala positioner i samhället. Mycket av det som betraktas som "objektivt", är i själva verket betraktat med en manlig blick. Objektiviteten, dvs. idealet av en observatör som är distanserad från deltagarna hänger ihop med anpassning till en naturvetenskaplig vetenskapsideal, med universella, objektiva sanningar. Att se observatören-forskaren som en del av processen skapar en bättre samstämmighet med kvinnors situation (Eliasson 1999). Fördelning av anslag till medicinsk forskning mellan manliga och kvinnliga forskare, ett ämne som debatterats i massmedia i Sverige, kan gälla som exempel. Från beslutfattares håll har man hävdat att fördelningen av forskningsmedel sker på basis av "kvaliteten" i konkurrerande forskningsprojekt, och av vetenskapliga kvalifikationer hos den enskilde sökanden. Med andra ord, på basis av en "objektiv" värdering. Att färre kvinnor än män får anslag till sin forskning beror också på att färre kvinnor finns bland de sökanden. Men resultatet av en sådan beslutprocess kan tolkas endast i förhållande till kvinnor och problemet blir endast deras, eftersom grundläggande villkor för kvinnors villkor har uteslutits ur bedömningen.

- social konstruktionism hävdar att våra liv består av sociala relationer med omvärlden. Barnet och barnets utveckling får inte ses separat från de vuxnas värld och de vuxnas värderingar, mödrarnas villkor kan inte ses separat från omvärldens myter om moderskapet och föreställningar om familjens nödvändighet. Etniska, sexuella minoriteter är sådan i förhållande till dominerande kulturer, feminismen får ses i förhållande till en manlig kultur. Vi lever i en "kontext" (social sammanhang) som vi delar med andra. Psykologiska problem har inte sitt ursprung i individen, utan uppstår i den kontext som hon delar med andra.

Postmodernismen vill avslöja genom en process av "dekonstruktion" vetenskaplig forskning som en produkt av sociala myter . Anknytningsteorin och forskning, till exempel, kritiseras för att vara individcentrerad (en kritik som generellt riktas även mot kognitiv psykoterapi), grundad på myten om modern som källa och föremål för barnets kärlek, och som ansvarig för barnets lycka.

"My aim is to deconstruct developmental psychology, that is to identify and evaluate themes and discourses that structure its current dominant forms……. in the sense of lying bare, of bringing under scrutiny……deconstruction not as a formal analytical framework but rather to indicate a process of critique…….going beyond the representations of developmental psychological research as scientific and benign in its effects" (Burman 1994).

Sammanfattningsvis betonar postmodernismen en förlorad tron på Framsteg, "skuggsidorna" av den teknologiska utvecklingen, , en ändrad relationen mellan arbete och konsumtion, och riskerna för social kontroll.

Postmodernism erbjuder ingen lösning eller "positiv ideologi", som kan leda oss bort från dem. På det filosofiska planet ifrågasätter postmodernismen det mänskliga förnuftet men har inte gett plats till en ny drivkraft till förändring. Postmodernism är en upplevelse av kris. Effekterna kan vara demoralisering, vilsenhet, cynism och strävan att förverkliga " subjektiva projektet".

Frågan om vetenskapen som avslöjande av naturhemligheter eller som rena tankekonstruktion är dock inte ny, den har ställts långt före postmodernismens tid (Molander 1998).

På det socialvetenskapliga planet riktar postmodernismen strålkastarljuset på en mängd socialpolitiska frågor, som feminism och multikulturalism, och vill vidga individperspektivet till att omfatta den sociala scenario där problemen uppstår.

Post-modern scholarship poses significant challenges to pivotal assumptions of individual knowledge, objectivity, and thruth. In their place , an emphasis is placed on the commonal construction of knowledge, objectivity as a relational achievement, and language as a pragmatic medium through which local thruths are consituted " (Gergen 2001).

Typiska postmoderna tema återkommer i debatten kring psykologins ställning: kunskapen som social konstruktion, objektivitetens relativa värde, och språket som essensen, i motsats till kunskapen som individuell konstruktion, objektivitet och sanning.

Termer som postmodernism, postrationalism, konstruktivism, narratologi användes ibland som synonymer. Medan med postmodernism menas en allmän inriktning inom kultur och vetenskapsteori, användes ordet social konstruktionism inom det socialvetenskapliga området, och konstruktivism och narratologi inom det psykologiska området

Två teman är centrala för den kliniskt verksamme terapeuten, enligt min uppfattning : ett är att förståelsen av tingen är oundvikligen formad av våra förutfattade meningar. Det andra att vår psykologiska verklighet inte kan förstås skild från de interpersonella sammanhang där den uppstår . Narratologin är berättelsen om våra relationer.

Psykologen George Kelly (1905-1966) är pionjären som introducerade begreppet konstruktivism inom psykologi. Konstruktivismen betonar:

"… the ways in which we perceive events, the way we interpret these events in relation to already existing structures, and ways that we behave in relation to these interpretations…. every person is a scientist…all people experience events, perceive similarities and differences among these events, formulate concepts or constructs to order phenomena , and on the basis of the constructs, seek to anticipate events" ( Pervin 1993).

Konstruktivistisk psykologi underkänner värdet av individcentrerad forskning inom interpersonella relationer och hävdar att dessa måste studeras i deras kontext ( sociala sammanhang).

"… knowledge does not exist in the mind of the single individuals but rather in the social processes of symbolic interaction and exchange……human development …rather than being a function of internal dispositions and intrapsychic structures…reflects the relative goodness of fit between persons and their multiple contexts… individual cognition is not prior to, but is forged out of the arena of socially shared cognitions (values, beliefs and narratives) of which the individual is part (Burman 1994).

Den erfarenhet man skapar i samband med en session, till exempel, är en gemensam "konstruktion" för både patienten och terapeuten, snarare än en ren bearbetning av det som patienten tar med sig in i terapirummet .

Av det följer:

" …. the process of understanding the client’s construing of the world as seen through the eyes of personal construct theory …… to facilitate the client’s re-construing of life and experience………to look trough the client’s system of constructs to discover what is stopping the client moving on and conducting new and perhaps more effective experiments in the world" (Francella & Dalton 1998).

En viktig färdighet hos terapeuten blir att:

"……suspend his or her own construing of events so as to subsume the client’ reality….. the ability to credulous listening… a process of reconstruction…"(Pervin 1993).

Från postrationalistiskt håll hävdar man dock att:

"Cognitive psychology is, for the most part, still firmly anchored in the empiricist tradition and its basic postulates: (1) that en unequivocally given external reality exists in which a "sense of things" is objectively contained; and (2) that this reality can be observed from outside and assimilated, resulting in an univocal, objective understanding" (Guidano 1991).

Kognitiva terapeuter lever kvar i en modern, rationalistisk och empirisk tanketradition, tar otillräcklig hänsyn till de multipla realiteter som kvinnor, etniska minoritet lever i, och mäter terapieffekterna efter graden av anpassning till den dominerande manliga eller/och etniska kulturen.

" In the post-modern world of multiple realities, it is difficult to maintain the traditional cognitive therapy view that satisfactory adjustment to one reality is equivalent to mental health while unsatisfactory adjustment is a form of psychological disorder "( Lyddon & Weil 1997).

Narratologi har fått stor plats inom konstruktivistisk psykologi (Genger 1985) och psykoterapi (Holmes 1996), speciellt inom familjeterapi (White & Epson 1990) och inom studium av anknytning (Holmes 1996, Crowel o.a. 1999, Goldberg 2000). Med narratologi menas generellt studium av berättarkonst (narrare= lat. att berätta) som startade inom litteratur med tonvikt på analys av personskildringar. Med narrativ menas berättande "texter" som framställer händelser i ett förlopp, påhittat eller verkligt. Terapeuten får rollen som en "självbiografisk assistent" som hjälper patienten att "dekonstruera" livsberättelsen, att överbrygga diskontinuiteter och motsägelser, och assimilera bortsedda delar, så att livshistorian kan återberättas i sammanhängande form.

Narratologin har inom psykoterapi för vuxna skilda syfte:

1. att vara en "rekonstruktionsmodell", inom vilken patienten problem kan lokaliseras, omtolkas och bli begriplig, och därmed lindra känslan av maktlöshet och utsatthet inför krafter utanför kontrollmöjligheter. En sådan modell är exempelvis " life review project" (Mahoney 1991) i vilken signifikanta minnen antecknas på separata kort för varje levnadsår, eller "narrative repair" dvs. en minnesrekonstruktion baserad på foto, dokument, brev etc. ( White & Epston 1990). Schemamodellen inom kognitiv psykoterapi, och "feltolkningsmodellen" för paniksyndrom, eller anknytningsteorin kan uppfattas som euristiska modeller att reorganisera egna minnen.

Avfärdande berättarstil ("dismissing, aimed at minimizing the discussion of attachment-related experiences" Hesse 1999): berättaren har litet att säga om sina anknytningserfarenheter under barndomen, skildringen kan bli kort och oinformativ, ofta med hänvisningar till att " jag kommer inte ihåg". Relevant information kan därför saknas för viktiga perioder. Patienten tenderar att avfärda betydelsen av trygga relationer (ex.: " min barndom var inte lyckligt, men det har inte påverkat mig", "mina föräldrar var inte speciellt intresserade av oss barn, men vi fick en normal uppfostran"). Dessutom tenderar berättaren att beskriva anknytningspersoner i vagt idealiserande termer (ex.: "han var kärleksfull", "hon älskade mig på sitt sätt, hon var en bra mamma") utan att kunna med exempel stödja beskrivningen. Patienten kan senare minnas händelser som motsäger den ursprungliga beskrivningen (ex.: jag var alltid rädd som barn att komma hem när jag hade skadat mig. Hon brukade bli så vansinnigt arg på mig"). Den generella känslotonen i berättelsen är "underreglerad". Genom sina korta, oinformativa svar, luckor , eventuella motsägelser, fyller berättelsen inte kraven på kvalitet och kvantitet. Dessutom lämnar berättaren till terapeuten att ta över ansvaret att utveckla en mera komplett och sammanhängande bild.

Att tillsammans med patienten "dekonstruera" och sedan "rekonstruera" en otryggt narrativ kan sägas vara uppgiften för narrativ psykoterapi..

"Just as literary narrative can be deconstructet into a dialogue between writer and reader, so, as therapy infolds , a shared narrative is forged to which both patient and and the therapist contribute, the former mainly though his words and affects, the latter by responsiveness and attunement" (Holmes 1996).

"….thus the nature of the therapist’s effort to transform and enter into a patients’ narrative will be profoundly shaped by the individuals´attachment. How the thetapists talk to the patients and what they endeavor to do in their talkning and their listening will vary as a function of the patients’ predominant attachment organisation" (Slade 1999).

Kognitiv psykoterapi har varit öppen för modifikationer och förändringar. Den ursprungliga kritiken att kognitiv psykoterapi inte skulle ta tillräckligt hänsyn till (1) emotioner (2) den terapeutiska alliansen (3) omedvetna processer (4) sociala faktorer, har lett till kompletteringar och modifikationer. Men dessa har ägt rum inom ramen för ett antal grundläggande principer (Clark 1995):

Människors psyke är i enlighet med informationsbearbetnings teori, inte en passiv mottagare av intryck utan en aktiv bearbetare av information. All information filtreras, redigeras och tolkas utifrån förväntningar och personliga antagande. Informationsbearbetning förser oss med kunskap om vår inre och yttre miljö som är användbar för överlevnaden, dvs. är funktionell. Vid psykopatologiska tillstånd blir informationen vinklad , är inte längre till hjälp framåt i livet, dvs. den är dysfunktionell, oändamålsenlig. En deprimerad person, till exempel, har en tendens att konsekvent beakta negativa händelser och att bortse från positiva. Betoningen ligger på det dysfunktionella, maladaptiva, och inte det irrationella.

Kognitiva processer och strukturer påverkar både känsloupplevelser och beteendet. Denna påverkan är dubbelriktad. Tankar och känslor är två sidor av samma mynt, och det samma gäller tankar och beteende. Det är svårt att föreställa sig en emotion eller ett beteende utan någon form av även rudimentär kognition. Att beskriva ångest som "fritt flytande", är nonsens.

Kognitiv terapi utgår från att patientens berättelse är direkt tillgänglig för granskning och bör tas "at face validity". Patientens kommunikation betraktas således inte som ett kamouflerat budskap som behöver tolkas utifrån terapeutens speciella kunskap. Kognitiv terapi inser samtidigt att större delen as kognitiva eller emotionella processer sker på det omedvetna planet.

Symtomlindring kan ske med hjälp av känsloinrikate och beteendeinrikatde interventioner, och med hjälp av farmakologisk behandling. Men optimala effekter nås när kognitiva strukturer, grundantagande görs tillgängliga för granskning, testas i levande livet och omskrivs till en mera funktionell form.

Schemateori eller schemamodell utgör ryggraden i det kognitiva arbetet och förenar i en sekvens patientens aktuella problem med tidigare historia och utveckling. Schemamodellen är ramen inom vilken patientens narrativ organiseras och får mening. Den blir en gemensam "karta" för planering och genomförande av terapin (d’Elia 2001)

" Collaborative empiricism" är metaforen ett samarbete baserat på patients erfarenheter (Beck o.a. 1976) och för ett aktivt engagemang, i form av samling av data, beteendeexperiment, hemarbete m.m. (d’Elia 2001)

Det är på tre huvudsakliga grunder som konstruktivistiska terapeuter riktar sin kritik mot kognitiv psykoterapiterapi . Kognitiv psykoterapi

- är förankrad i en rationalistisk verklighetsuppfattning.

- är begränsad till patientens inre föreställningar.

- försöker anpassa patienten till rationella och socialt sanktionerade

värderingar.

Den postmoderna debatten har kretsat kring verkligheten och verklighetsuppfattning, bristen på en objektiv verklighet baserad på solida vetenskapliga fakta, eller på mångfalden av verkligheter. Kritikerna menar att kognitiv psykoterapi är förankrad i en modern, rationalistisk verklighetsuppfattning, i en naiv realism som utgår från existensen av en yttre objektiv, vetbar verklighet som är oberoende av observatören (Mahoney 1991). Denna beskrivning måste bero på missuppfattningar (Clark 1995).

- Kognitiv psykoterapi har aldrig hävdat existensen av en objektiv , stabil verklighet eller av en exakt perception av verkligheten. Alla individer har egna personliga , idiosynkratiska uppfattningar. Automatiska tankar består en underström av tankar /mentala bilder av huvudsakligen kommenterande, personligt tolkande karaktär.

- Kognitiv psykoterapi bygger på antagandet att en organism måste bearbeta information på ett adaptivt sätt för att överleva. Denna process är inte nödvändigtvis rationell, logisk. Den är vanligtvis funktionell i den mening att den tillgodoser individen med den nödvändiga basen för överlevnad och reproduktion (Thorson 2000). Vissa automatiska tankar och grundantagande vid psykiska störningar kan vara dysfunktionella, dvs. sådana att de inte hjälper patienten framåt i livet (Clark 1997). Målet för kognitiv psykoterapi är att arbeta med informationsbearbetning som underhåller dysfunktionella övertygelser.

- oklarheter i språkbruket kan försvåra kommunikationen . Termer som diskurs, "account", dekonstruering, "språkspel", "justificationism" i den konstruktivistiska debatten är direkt lånade från den postmoderna filosofiska diskursen och är inte lätta att översättas till det kliniska språkbruket.

" The words "objective" and subjective" are philosophical terms heavily burdened with a heritage of contradictory usages and of inconclusive and interminable discussions" (Popper 1965).

- kritiken har inte berört väsentliga kliniska aspekter , som enkelhet, begriplighet, tillämpbarhet, , effektivitet.

Konstruktivistiska terapeuter hävdar att den kognitive terapeuten har en individcentrerad fokus, medan

"Postmodern reality is fundamentally conceived as a personal and social construction of order in experience - an order that is largely negotiated through the language forms of discourse that are unique to particular social groups….the case of modernist view is a belief in a singular, stable and knowable reality" (Lyddon & Weil 1997).

Som en konsekvens fokuseras terapin på patientens sociala samspel.

" As a result, any praxis (psychotherapeutic or otherwise) is necessarily situated in a context of socially negotiated meanings and values" (McNamee & Gergen 1992) .

Fokus på patientens inre föreställningsvärld i kognitiv psykoterapi betyder inte att man bortser från den sociala kontexten. Individens inre föreställningsvärld handlar i hög grad om sociala relationer. Samspelet mellan patienten och andra , inte minst själva terapeuten, ingår som en viktig del av det terapeutiska arbete. Det bör dock erkännas att konstruktivistisk terapi i högre grad och med större pathos framhäver betydelsen av det sociala samspelet ( i synnerhet det makrosociala ).

Kritiken framgår tydlig ur följande citat (Niemeyer 1998):

" A closer look art the process of "narrative repair" as seen through cognitive versus constructivist eyes will suffice to illustrate the basic distinctions between the two perspectives. Consider the case of a young counselor who presents with a general feeling of malaise, and when prompted to give a recent example of when he experienced this problem acutely, described feeling "uncomfortable" and "insufficient" at the end of a recent therapy session when he smiled and said to the client, "It was good to visit with you".

Presented with this complaint, an orthodox cognitive therapist might reasonably ask the counsellor to identify what he was feeling (anxiety), to rate its intensity (say 70 on a scale of 100), to state "what was going through his head" at the moment ("The client thinks I don’t really mean this. I feel like a phony"), and to rate his degree of belief in each of the resulting self-statements. The therapist might then guide him toward a consideration of cognitive distortions implied in his self-talk (e.g. mind-reading, labelling) and prompt cognitive restructuring by engaging in various forms of rational disputations (e.g., " I generally have a pretty good relationship with my client," "Just because I’m anxious doesn’t mean I’m a phony, and it might even help me pay closer attention to my client"). Moreover, the therapist might coach the counsellor toward adaptive behaviours to control both disruptive emotional components of the presenting problem ( e.g. relaxation training to manage in-session anxiety) and directly target problematic automatic thoughts (e.g. empirically testing beliefs about the client’s reaction by consulting post-session client satisfaction questionnaires used in the clinic). As a result of these interventions and similar self-monitoring and self-change homework assigned at the end of the session, the young counsellor might become better able to control the "catastrophic" thinking that escalates his level of anxiety, and to accept the slight nervousness that could reasonably be expected to attend his first excursion into clinical work. Throughout such interventions, the traditional cognitive therapist would be employing "deconstructive rules" borrowed almost exclusively from the discourse of science as construed by logical empiricists, a discourse that privileges explicit language, rationality, experimentation, the elimination of error, and control…(Niemeyer 1998)

Jag tar det som inte osannolikt att en sensibel terapeut skulle för det första avläsa, bekräfta och legitimera patientens känslor, till exempel genom att spegla och sammanfatta. Hon/han skulle vidare, i sokratisk anda, undersöka vad generiska känslor som "malaise" och "anxiety" har för personlig mening för patienten, och om, utöver dessa känslor, patienten kan beskriva skam, rädsla, ilska. Samma terapeut skulle vidare engagera patienten i att undersöka vilka personliga meningar patienten lägger i orden som "phony" och dess historiska bakgrund, dvs. vilka händelser i patientens liv, nära och avlägsna, och vilka personer ger honom anledning att känna sig "phony". Hon/han skulle undersöka närmare patientens "catastrophic thinking".

Enligt beskrivningen ges det inte mycket plats åt en terapeutisk allians baserad på "collaborative empiricism", en förutsättning för kognitiva interventioner och sokratisk dialog.

" Faced with this same problem, a constructivist narrative therapist would tend to use quite different deconstructive procedures, displaying a dual sensitivity to both the tacit and the discursive grounding of the client’s situated interpretative activity, the therapist might attend first to subtle co verbal "markers", suggesting a growing edge of self-awareness requiring deeper emotional processing. In the above (actual) example, this took the form of noticing a slight trembling the young counsellor’s jaw when he related "It’s been good to visit with you", which was gently brought to the client’ attention. Asking the client to close his eyes, the therapist then asked to attend to any associated "felt sense" in his body, ad to describe in an appropriate image ( in this case, as an "anxious, tight ball in my chest"). Cueing on the tightness, the therapist softly asked what may happen if he allowed the ball to "loosen", an invitation that brought tears to the client’s eyes, and a quite acknowledgment of the "guilt" contained within its tangled mass. Further processing this tacit meaning, the client placed it within a larger narrative whose central theme was his lack of genuineness in relationships, and the way in which this was painfully accentuated for him in his early attempts to conduct psychotherapy" (Niemeyer 1998)

Kognitiv terapi beskrivs som " logical empirical, explicit language, rationality…experimentation, elimination of error, control…critical suspicious and editorial attitude…logical empiricist discourse, individualizing, pathologizing discourse….on which cognitive therapy uncritically relies…rational reconstruction..traditional perspective artificially situate problems within people…control of deviance, external regulation systems…most pernicious forms of internalized totalitarism…use of Socratic, disputative and empirical strategies…tend to retain the uncritical distinction between cognition and affect" (Niemeyer 1998).

Konstruktivistisk terapi beskrivs med uttryck som : "…sensitivity to both the tacit and discursive grounding, subtle co-verbal markers…deeper emotional processing…gently brought to the client’s attention…"felt sense" in the body…the therapist softly asked…tacit meaning…emotionally intimate encounter…hermeneutic-dialectical…less restrictive…drawing freely on literary, rhetorical and political ways of "languaging" about the problem… nonjustificationist epistemology…affirmative, respectful celebratory spirit… problems are more usefully "externalised" and viewed as inscribed in social system rather than individuals… non-justificationist epistemology, process oriented, metaphoric, exploratory forms of therapy" (Niemeyer 1998).

Enligt Lyddon & Weil (1997), är en kognitiv terapeut " välanpassad, rationell…objektiv vetenskapsman…drar logiska slutsatser…matchar patientens antagande mot standardiserade, väldefinierade antaganden…bestämmer måtten av rationalitet och objektivitet…vill förändra patientens antagande i riktning mot rationella och objektivt tänkande…placerar problemen inom individen…vill befrämja konformism…uppfattar sig själv som realitets expert och avgör vad som är rationellt och rätt. En konstruktivistisk terapeut däremot…placerar problemen i patientens sociala sammanhang och i den bristande samstämmighet som existerar mellan minoritetstillhörande patienter och den dominerande kulturen…uppmuntrar patienten att inta en mera aktiv och kreativ roll i en mera samarbetande, "guided discovery" stämning.

Sammanfattningsvis, framträder ur dessa beskrivningar bilden av en mekanisk och okänslig kognitiv terapeut, i kontrast till en sensibel och igenkännande konstruktivistisk kollega .

Den kognitive terapeutens känner inte som sin uppgift att "göra" patienten mera rationell och objektiv, utan att i kollaborativ anda känna igen, granska och eventuellt testa alternativa tankar och beteende som kan hjälpa framåt i livet. Skillnader mellan de två terapiformerna sammanfattas i följande tabell.

___________________________________________________________________________

KOGNITIV PSYKOTERAPI KONSTRUKTIVISTISK TERAPI

ur konstruktivistiskt perspektiv

• en objektiv verklighet mångfald av subjektiva verkligheter

• individfokuserad kontextfokuserad

• rationalistisk, empirisk, positivistisk känsloförnuftig, subjektiv, social

• kognitiv förändring central "experentiell"

• resultat inriktad processinriktad

• skattningar inga skattningar

___________________________________________________________________________

• bekräftande, rogeriansk bekräftande

• sokratiskt guidande explorativ, ej korrigerande

• diagnos-specifika modeller allmän, diagnos-ospecifik

• forskningsintresserad oprövad

• eftersträvar klarhet, struktur, begriplighet diffus, oklart språk

• problemlösning upplevelseinriktad

Konstruktivistisk psykoterapi har övertagit centrala frågor från postmodernismen, som: vad är verkligheten? (1) ", vad är kunskap och hur skaffar vi oss den ?(2)", är kunskap personlig eller en social ?(3). Ytterligare frågor som är livsviktiga den kliniskt verksamme terapeuten är:

kan kliniskt verksamma konstruktivistiska och kognitiva terapeuter möta varandra på det praktiska planet ?(4), och utgör konstruktivistisk psykoterapi ett alternativ till kognitiv psykoterapi ? (5).

" " Ser kandidaten kakelugnen där i hörnet ? Bra! Vill kandidaten då saga mig i fall kakelugnen finns inom kandidaten eller utom kandidaten ?". Så frågade Christopher Jacob Boström studenter han i mitten av 1800-talet tenterade i metafysik, och rätt svar var att kakelugnen fanns inom kandidaten. Några årtionde senare ställde Axel Häggström, liksom Boström professor i praktisk filosofi i Uppsala, samma fråga till sina studenter. Men nu var rätta svaret "utom kandidaten" ". (Carlshamre1998).

Är kakelugnar materiella ting i en yttre-värld som är oberoende av vad vi tycker och tänker om dem? Eller finns kakelugnar bara i mänskliga medvetande, så att de inte alls skulle existera om vi inte tänkte något om dem ? Var går skillnader mellan den materiella och den mentala världen ? Den frågan ställdes redan under antiken, och man pekade på att det som vi uppfattar som sinnliga egenskaper hos tingen i själva verket är subjektiva tillstånd hos oss själva. Demokritos på 400-talet före vår tid skrev: "Skenbar är färgen, skenbar sötman, skenbar det bittra". Eller är verkligheten den materiella, objektiva verkligheten, som naiv realism vill hävda? En filosofiska fråga som har i olika tider fått olika svar. Den kognitive psykoterapeuten anser att personlig kunskap är en mental konstruktion, som inte alltid stämmer med historiska berättelser. Våra mental konstruktioner som har direkt påverkan på, och i sin tur påverkas av, känslor och beteende.

"Tänk dig att du är instängd på en biograf. Det enda du ser är färgfläckar på duken, men du tycker dig se träd, kakelugnar, människor som gör saker. Hur kan det bli så ? Du använder begrepp och föreställningar som redan finns i dig och du ser genom färgmönstret på duken, ut mot en annan verklighet som i själva verket inte finns där …. jag måste ha begrepp och föreställningar om världen innan jag börjar tolka mina sinnesintryck" (Carlshamre1998).

Kunskapen är "proaktiv" (vi konstruerar verklighetsuppfattning) snarare än "reaktiv ( vi beskriver den). Verkligheten i sig kan vi inte saga någonting om. Det vi upplever med våra sinnen är redan en bearbetad produkt. Och det är den vi studerar, inte någon hypotetisk verklighet som existerar oberoende av varje observatör (Mårtenson & Nilstun1988). Men olika individer har olika begrepp och föreställningar, så att vi avläser världen på olika sätt. (1724-1804).

Redan under Kants tid (1724-1804) fanns det filosofer som ville knyta medvetandets formande till språket och kulturen. Olika språk kan ge upphov till olikheter i världsuppfattning. Den amerikanske filosofen Goodman menar i sin bok " Ways of Worldmaking" att vi rör oss i olika världar varje gång vi byter olika sätt att beskriva med ord verkligheten (Goodman 1978).

Den kognitive terapeuten tar patientens subjektiva verklighet "at face validity" och i sokratisk dialog undersöker dess ändamålsenlighet. Hon är förtrogen med tanken att " förutfattade meningar" och språket påverkar verklighetsuppfattningen.

"…. knowledge is not something people possess in their heads, but rather something people do together (Gergen 1992).

" Postmodern reality is fundamentally conceived as a personal and social construction of order in experience - an order that is largely negotiated through the language forms of discourse that are unique to particular social groups….the case of modernist view is a belief in a singular, stable and knowable reality" (Lyddon & Weil 1997).

Konstruktivismen betonar människans benägenhet att skapa sin egen verklighet. Då människor existerar i sociala sammanhang, består denna verklighet av berättelser om relationer.

"… from post-modern perspective, the process of studying humans does not involve reading persons as (potentially flowed) texts, but like "standing behind and reading over their shoulders the cultural text from which they are reading (Cushman 1990).

Kognitiva psykoterapeuter har kommit i kontakt med narratologi via anknyningteorin. Att kunskapen inte är någonting som individen äger privat, utan snarare någonting som man gör tillsammans med andra, kan gälla i hög grad barn-vuxna relationer, och dess betydelse för utvecklingen av "självet". En extrem fokusering på miljön kan dock leda till att man glömmer "konstruktören".

Många konstruktivistsiska terapeuter avvisar möjligheten till ett närmande:

" the newfound enthusiasm of cognitive therapists for the ideas of narrative theorists is rarely reciprocated" (Niemeyer 1998).

Gapet mellan modernism och postmodernism är lika stor som den mellan den klassiska och den medeltida kulturen (Russel & Rappmann 1997), att förena de två ståndpunkterna är ett omöjligt äktenskap (McNamee 1997), kognitiva terapeuter sägs vara ovilliga att slakta modernismens heliga kor, individualism och den inre världen (Concales 1997). Från ett mera konciliant håll betonas likheter snarare än olikheterna. Aspekter där terapierna kan mötas med bibehållen egenart kan vara ( Ramsey 1998):

- en fungerande arbetsallians som bas, beskriven metaforiskt som

"collaborative empiricism" i kognitiv terapi och " explorativ konversation" i konstruktivistisk terapi.

- båda terapiformerna försöker avgränsa specifika problem, bekräfta patientens känslomässiga upplevande och utveckla en gemensam förståelse för hur patienten konstruerat sin upplevelse .

- kognitiva terapeuten tillämpar en sokratisk dialog för att göra personliga uttryck och underliggande antaganden explicita och tydliga. Denna form av "guidad upptäcktsresa" ger patienten möjlighet att granska och ompröva tidigare antagande. På liknande sätt kan en konstruktivistisk terapeut inleda en process av "dekonstruktion" med ett klargörande av personliga meningar, en omskrivning av patientens berättelse ("rehistorying") och en "externalisering" av patienten problematik. Externalisering består i att se aktuella svårigheter mera som resultatet av ogynnsamma omständigheter än som ett uttryck för personlig egenskap . En deprimerad patient kan tillfrågas om, i vilka situationer depressionen påverkar och hindrar hennes beteende. En alternativ "narrativ" kan skapas genom att undersöka situationer när hon inte var deprimerad och kunde övervinna liknande svårigheter I kognitiv terminologi skulle interventionen beskrivas som "decentrering eller distansering".

- båda terapierna erbjuder möjligheter till korrektiva erfarenheter i en bekräftande och omvårdande relation.

- båda terapiformerna erbjuder möjlighet till granska och omskriva dysfunktionella antagande

- kognitiva och konstruktivistiska terapeuter delar erfarenheten av att patienter agerar ofta motsträvigt snarare är samarbetsvilligt under terapin. En kognitiv terapeut skulle då revidera konceptualiseringen, undersöka automatiska tankar och grundantagande som hindrar patienten, rekonstruera den historiska bakgrunden för patientens motstånd. En konstruktivistisk terapeut noterar diskrepansen mellan patientens uttalade önskan för förändring och den outtalade strävan att behålla status quo, undersöker patientens underliggande berättelser, bekräftar och legitimerar patientens känslor och omförhandlar terapins målsättning.

Sammanfattningsvis, visar terapierna en rad likheter, som kan göra det svårt att se klara skiljelinjer (Thorsson 2000).

En vanlig kritik som riktas mot postmodernismen generellt är att den mest vill bryta ner, inte vill bygga upp, och att den lämnar människor ensamma utan hopp och tro på en högre makt, hållbar ideologi eller vetenskapliga sanningar att hålla sig till ( Nilsson 2001). Kritiken mot postmodernistiskt tänkande som "tankegröt, " ordrikt men oklart " (Fredholm 2001) har bl. annat skjutit in sig bl. a. på dess dunkla språk.

Samma kritik kan riktas mot konstruktivistisk psykoterapi. Konstruktivistiska terapeuter har varit ivriga att bryta ner, "dekonstruera" kognitiv psykoterapin, men har de byggt upp ett "bättre" alternativ ? De använder ett "filosofiskt" språk med otillgängliga begrepp, som inte underlättar dialogen . De har inte dokumenterat terapeutiska framgångar och fördelar över kognitiv psykoterapi . Konstruktivistisk terapi är inte heller en avgränsad, profilerad metod, som kan direkt jämföras med andra metoder, till exempel kognitiv psykoterapi. Termen konstruktivistisk terapi är egentligen inexakt, då det rör sig mera om en ideologisk kultur än om en klinisk motod. Den kan därför inte konkurrera som ett gångbart alternativ .

Medvetenheten om de stora social förändringar i vårt samhälle, och det sociala engagemanget, har dock bidragit till att vidga det personinriktade perspektivet. Konstruktivistisk terapi har drag av explorativt, "experentiellt" förhållningssätt, en del av det gemensamma terapeutiska arv som är inkorporerat i de flesta terapiformerna. Här tänker jag speciellt på de alliansskapande färdigheterna (d’Elia 1996). Det kan vara ytterligare en förklaring till svårigheten att se distinkta skillnader mellan metoderna (Thorsson 2000).

Burman E. Deconstructing Developmental Psychology. London: Routledge 1994.

Byng-Hall J. The application of attachment theory to understanding and treatment in family therapy. I: Parkes MC, Stevenson-Hinde J, Marris P. Attachment across the life cicles. London: Routledge, 1996: 199-215.

Calvino I. Sex punkter inför nästa årtusende. Stockholm, Bonnier Essä, 1999.

Caro I. Integration of cognitive psychotherapies: vive la difference, right now. Journal Cognitive Psychotherapy 12: 67-76, 1998.

d’Elia G. Familjebaserad psykopedagogisk intervention. Träningsmanual. Institutionen för Psykiatri, Universitetet i Bergen, 1996.

d’Elia G. Kognitiv psykoterapi. Ett samarbetsprojekt med patienten. Stockholm: Svenska Föreningen för Psykisk Hälsa 2001.

Eliasson M. Feministisk epistemiologi: vetenskapskritik och social förändring. I: Allwood CM, Erikson MG (red.). Vetenskapsteori för psykologi och andra samhällsvetenskaper. Lund: Studentlitterarur, 1999, 198-227.

Francella F, Dalton P. Personal construct counselling in action. London : SAGE Publication 1998.

Fredholm BB. Från vetenskaps grunder till hotet från post-modern "tankegröt". Läkartidningen 96: 5639-5644, 1999.

Galileo Galilei. Citerad as von WrightGH. Humanismen som livshållning. Stockholm: MånPocket, 1993.

Gergen KJ. Toward transformation in social knowledge. New York: Basic Books 1982. Citerad as Lyddon WJ & Weil R, 1997.

Gergen KJ. Psychological science in a postmodern context. American Journal Psychology 56:803-813, 2001.

Goldberg S. Attachment and development. London: Arnold, 2000.

Goncales OF. Postmodern cognitive psychotherapy: from the university to the multiversity. Journal Cognitive Psychotherapy 11: 195-112, 1997.

Goodman N. Ways of worldmaking. New Yoork: Hackett Publishing Company, 1978.

Holmes J. Attachment, intimacy, autonomy. Using attachment theory in adult psychotherapy. Northvale, New Jersey: Jason Aronson Inc. 1996.

Holmes J. Defensive and creative uses of narrative in psychotherapy: an attachment perspectove. I: Roberts G. Holmes J (eds). Narrative in psychotherapy and psychiatry. Oxford: Oxford University Press 1998: 49-68.

von Ijzendoorn MH. Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: a meta-analysisi of the predictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychological Bullettin 117: 387-403, 1995.

Main M. Metacognitive knowledge, metacognitiuve monitoring, and singular (koherent) vs multiple (inkoherent) model of attachment. Findings and directions for future research. I: Parkes MC, Stevenson-Hinde J, Marris P. Attachment across the life cicles. London: Routledge, 1996, 125-159.

Main M, Goldwyn R. Adult attachment classification system. Unpublished manula. Berkeley: department of Psychology, University of California 1988. Citerad av Main M, 1996.

Main M, Kaplan N, Cassidy JD. Securitry in infancy, childhood, and adulthood: a move to the level of representation. I BrethornI, Waters E (eds). Growing points of attachment theory and research. Monographs of the Society for Research in Child Development 50: 66-107, 1985.

Mahoney MJ. The cognitive sciences and psychotherapy: patterns in a developing relationship. I: Dobson KS. Handbook of cognitive-behavioural therapies. London: Hutchinson 1988.

Mahoney MJ. Human change processes. New York: Basic Books, 1991.

McNemee S. Marrying postmodernism with cognitive psychotherapy: a respons to Lyddon and Weil. Journal Cognitive Psychotherapy 11:99-103, 1997.

McNemee S, Gergen KJ. Therapy as social construction. London: SAGE, 1992.

Molander B. Vetenskapsfilosofi. En bok om vetenskapen och den vetenskapande människan. Stockholm: Thales 1988.

Mårtenson B, Nilstun T. Praktisk vetenskapsteori. Lund: Studentlitteratur, 1998

Niemeyer RA. Cognitive therapy and the narrative trend: a bridge too far ? Journal Cognitive Psychotherapy 12: 57-66, 1998.

Nilsson P. Har postmodern teoribildning någon ålats inommedicin?: Lakartidningen 98:4860-4863, 2001.

Pervin LA. Personality. Theory and research. New York: J. Wiley & sons, 1993.

Ramsay JR. Postmodern cognitive therapy: cognitions, narrative, and personal meaning-making. Journal Coognitive Psychotherapy 12:39-55, 1998.

Russel RL & Reppman AD. Cognitive therapy on the brink of erasure: notes from the postmodern underground. Journal Cognitive Psychotherapy 11: 113-118, 1997.

von Wright GH. Humanismen som livshållning. Stokholm: MånPocket 1993.