Kognitiv psykoterapi vid PTSD

(Sokraten 2-2003)

Ebba Holmberg

Sammanfattning

Post traumatiska stress störningar uppmärksammas allt mer både bland allmänheten och bland behandlare av olika slag. Frågor väcks om vad som är normalt och sjukligt. En kognitiv modell för hur PTSD kan utvecklas och som kan vara en hjälp vid konceptualiseringen inför en behandling presenteras. Vidare diskuteras fyra olika faser som en behandling kan delas in i. Mitt syfte är att visa att den behandling som i första hand skall ges bygger på allmänna behandlingsprinciper som vanligtvis används i kognitiv terapi. Under behandlingen sätts de traumatiska upplevelserna och efterföljande kroppsliga och psykologiska reaktioner in i ett sammanhang.

Det vore värdefullt med en fortsatt diskussion om hur vi kan hjälpa dessa personer utifrån ett kognitivt psykoterapeutiskt perspektiv, och om hur mer kroppsinriktade behandlings tekniker ska integreras i den kognitiva psykoterapin.

Bakgrund

I min kliniska vardag, som läkare och psykoterapeut på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning, möter jag många patienter med misstänkt traumarelaterade tillstånd. Jag tror att vi som kognitiva psykoterapeuter har värdefulla kunskaper för behandlingen av dessa patienter, men att vi än så länge inte tillräckligt har systematiserat våra erfarenheter och formulerat teoretiska modeller där vi tar med det aktuella kunskapsläget. Mycket har skrivits om PTSD, (eng. Post Traumatic Stress Disorder), men inte om kognitiv psykoterapi vid PTSD.

Vad är PTSD?

Posttraumatiska störningar, däribland PTSD har uppmärksammats allt mer de senaste åren både bland behandlare och i massmedia. I Sverige har man uppmärksammat komplicerade störningar hos människor som överlevt stora olyckor och hos människor som kommit hit som flyktingar efter krigsupplevelser av olika slag. Liknande symtom har noterats hos personer som varit med om sexuella övergrepp.

Undersökningar i USA har visat att de flesta individer någon gång under sitt liv är med om den typ av traumatiska händelser som enligt definitionen i DSM IV skulle kunna leda till en posttraumatisk störning (Meichenbaum). Det är situationer där individen upplevt, eller blivit vittne till, eller konfronterats med, en eller en serie av händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta), eller ett hot mot egen eller andras integritet.

Att reagera starkt på denna typ av händelser är normalt. Det är när symtomen blir så allvarliga och långvariga att de förorsakar ett kraftigt försämrat fungerande socialt och yrkesmässigt och ett kliniskt lidande, som den normala reaktionen kan ha utvecklats till PTSD. Många olika faktorer kan bidra till utvecklingen av PTSD förutom traumat i sig. Andra faktorer kan ha en skyddande verkan. Detta gäller både faktorer inom och utom individen. Symtomen kan vara både skrämmande och till synes obegripliga, och ofta är de mycket sammansatta, både kroppsliga och psykiska. Komplexiteten hos symtomen är stor och varierar även mycket mellan olika individer som haft likartade upplevelser. God jagstyrka och impulskontroll är skyddande liksom att individen har en känsla av sammanhang.

Symtomen kan delas upp i tre olika undergrupper, återupplevande symtom (t ex mardrömmar och flashback upplevelser), undvikande symtom (t ex minnesstörningar, intresse förlust, uppgivenhet) och överspändhet (t ex sömnstörning, koncentrationssvårigheter, irritabilitet, överdriven vaksamhet).

Syfte med teoretisk modell

Ett syfte med att formulera en teoretisk modell för PTSD är att försöka göra det obegripliga begripligt. Patienten behöver få hjälp att förstå sina egna reaktioner och ett hopp om förbättring för att minska kaoskänsla och vanmakt. Som behandlare behöver vi en teoretisk modell för att kunna konceptualisera våra patienters problem och lägga upp en lämplig behandlingsplanering.

Jag har mött många behandlare som tvekat att behandla traumatiserade personer. En del är rädda för de starka känslor som kan väckas vid trauma bearbetningen. Enligt min erfarenhet som terapeut är traumabearbetning inte alltid nödvändigt.

Fall beskrivning:

En trettioårig kvinna kom till min mottagning pga tilltagande depressiva symtom och mardrömmar. Hon berättade att hon sagt upp sig på jobbet sedan hon fått veta att hon var sämre betald än övriga anställda. Sedan dess hade hon känt sig helt uppgiven, tyckte att allt kändes meningslöst. Hon hade övertalats att söka på mottagningen av anhöriga. På vägen till mottagningen hade hon sett en ambulans, blivit panikslagen och skulle ha rusat iväg om hon varit ensam. Hon berättade att hon hade bott i Sverige i fem år, räknade med att bli svensk medborgare, gift sig med en svensk man och hade trivts bra här och mått bra fram till nu. Hon hade lagt sig vinn om att göra rätt för sig i sitt nya hemland. Hon var uppvuxen på Balkan, deltagit i krig, blivit tillfångatagen, torterats, så småningom helt utmärglad, fritagits och fått komma till Sverige. Här hade hon försökt lägga allt bakom sig och börjat ett nytt liv. Hon hade lätt fått nya vänner och hade trivts. Hon hade känt sig respekterad och känt att hon hade fått tillbaka sitt människovärde.

När hon av en tillfällighet hade fått veta att hon, trots att hon jobbat intensivt och ställt upp extra vid behov, hade sämre betalt än övriga anställda blev hon djupt kränkt. Hon kände det som att hon tappade sitt människovärde. En mängd minnen av djup förnedring kom över henne. De röda korsen på ambulansen påminde henne om en speciell situation under fångenskapen.

Efter några samtal kunde hon se att det fanns ett samband mellan de aktuella upplevelserna och det hon varit med om. Hon var sjukskriven ett par månader, fick även depressionsmedicinering som bl a hjälpte henne att återfå normal sömn. Sedan mådde hon så pass bra att hon orkade söka och få ett nytt arbete. Därefter var hon inte intresserad av ytterligare psykoterapi utan ville fortsätta att leva ett normalt liv.

Förståelsemodeller

Olika teoretiska modeller har konstruerats för att förstå hur symtomen kan uppstå. Neurologisk forskning pågår om hur hjärnan fungerar vid stress och vid trauma, som är en extrem form av stress. Många av våra akuta reaktioner är likartade dem som ses hos ödlor och primitivare däggdjur, andra är mer specifika för oss människor. Våra fortsatta reaktioner kan vara långvariga och plågsamma, ibland visa sig långt efter traumat. Vid flashback upplevelser till exempel, kan någon liten aspekt i nuet (som det röda korset på ambulansen i fallbeskrivningen ovan) sätta igång intensivt känsloupplevande som kan vara skrämmande både för individen och för omgivningen. Ibland kan det behövas långvarigt ”detektivarbete” för att finna kopplingarna från nuet till den tidigare traumatiska upplevelsen. Den kan vara bevarad huvudsakligen i höger hjärnhalva som bild eller känslor, utan förbindelse med verbala minnen. Den kan aktiveras via lukt, syn, känsel eller hörselintryck.

En kognitiv modell för att förstå detta har beskrivit att en traumatisk händelse kan lagras in i hjärnan på två olika sätt, dels inom det verbalt tillgängliga minnet och dels inom ett situationstillgängligt minne. Det som finns i det verbala minnet kan ge sig till känna genom påträngande tankar, känslor och fragmenterat minne. Det som finns i situationsminnet kan ge flashback upplevelser, mardrömmar och situationsbetingad överdriven vaksamhet. Dessa symtom blir medvetandets innehåll. Modellen som har beskrivits av Brewin et al. 1995 (Yule 1999) förklarar en del av symtomen man kan se vid PTSD men lämnar många frågor obesvarade.

Krav på en kognitiv modell

De krav som kan ställas på en kognitiv teori om PTSD kan enligt Tim Dalgleish (Yule 1999) formuleras enligt följande. Den skall:

- förklara de tre centrala symtomgrupperna vid PTSD, återupplevande, undvikandesymtom och överaktiveringssymtom.

- ta hänsyn till omfattningen av individuella reaktioner på trauma (inga uppenbara symtom alls, akut PTSD, kronisk PTSD, fördröjd debut av PTSD)

- förklara effekterna av olika variabler hos händelsen, tidigare sjuklighet, tidigare psykologiska problem, socialt stöd, ”atributionsstyle” dvs tolkningsberedskap och attityder till känsloutlevande.

- förklara varför exponerings terapier kan fungera.

- erbjuda en sammanhängande förståelse modell som rymmer ovanstående förutsättningar.

Presentation av en integrativ modell för individens anpassning till traumatisk stress

Josef, Williams och Yule från England har presenterat ett förslag till en sådan modell, se fig. 1 nedan.

Här beskriver de hur en utlösande händelse sätter igång föreställningar om händelsen (medvetna och omedvetna), som påverkas av individens personlighet, scheman, tidigare erfarenheter och det aktuella sociala sammanhanget. Föreställningarna om traumat påverkar bedömnings mekanismerna, både tankar och automatiska processer. Dessa påverkar det emotionella tillståndet, som i sin tur påverkar individens beteende (undvikande eller aktivitet). Beteendet påverkar omgivningen och i sin tur individens bedömning. Det blir en rundgång i modellen som kan ge upphov till både onda och goda cirklar. Genom förändring på en nivå i systemet kan förändringar på flera områden uppnås och bana väg för ett tillfrisknande eller en förstärkning av symtomen.

PERSONLIGHET

Schema

Antaganden

Nätverk Strukturer

UTLÖSANDE

HÄNDELSE

Medvetna föreställningar om händelsen KOGNITIONER OM HÄNDELSEN icke medvetna föreställningar om händelsen

KÄNSLOMÄSSIGT

TILLSTÅND

Grubblerier

Ältande

BEDÖMNINGS

MEKANISMER

Automatiska

processer

OMGIVNING

SOCIALT SAMMANHANG

Igångsättnings stimuli

Socialt stöd

BEMÄSTRING

Undvikande

strategier

Aktiva

strategier

Fig. 1 Modell för individens anpassning till traumatisk stress. Fritt översatt av Ebba Holmberg efter Josef, Williams och Yule.

Behandling vid posttraumatiska tillstånd

Modellen ovan kan vara en god hjälp när man skall försöka få en uppfattning om alla de faktorer som man kan behöva ta hänsyn till vid planeringen inför en behandling och senare eventuell psykoterapi med en traumatiserad person. Det är viktigt att inte genast börja försöka arbeta med traumabearbetning. Modellen erbjuder många olika angreppspunkter för behandlingsarbete. Ett område som enligt min bedömning inte tydligt beaktas är de fysiologiska och biokemiska reaktionerna. Individens kroppsliga tillstånd vid traumat och senare har konsekvenser för kognitioner, känslor och beteenden. Som biologiska varelser har vi vissa reaktionsmönster i akuta livshotande situationer. Vi reagerar med att fly, fäkta eller stelna (eng. fly, fight or freeze). Dessa reaktionsmönster och deras konsekvenser behöver vi försöka förstå och påverka. Avspänningstekniker och olika kroppsinriktade behandlingsmetoder kan vara värdefulla behandlingsinslag många gånger. När de används måste man vara medveten om att kroppsliga minnen kan aktiveras.

Behandlingen kan delas upp i flera faser där det ofta aldrig blir aktuellt att arbeta med mer än den inledande fasen. Nedanstående bygger delvis på en modell utformad av Peter Elsass vid ett traumacenter i Köpenhamn, liknande modeller används av behandlare på andra behandlingsenheter.

Fas 1: Stabiliserings fas: Det är viktigt att försöka skapa trygghet och att bedöma aktuella hot. Skapa struktur och ramar för terapin. Missbruk? Kartlägg aktuella sociala nätverk och stärk dessa. Försök ”normalisera” tillvaron, mat, sömn, motion och boende skall fungera. Eventuellt socialt kaos måste redas ut. Sjukdomar skall utredas och behandlas. Behov av medicinering skall bedömas, t ex behov av antidepressiv medicin eller sömnmedicin.

Vad har individen med sig från tidigare? Leta efter resurser, intressen .

Terapeutiska tekniker som kan vara aktuella kan vara psykoedukativa (t ex hur det svenska samhället fungerar för flyktingar, vad som är normal sexualitet för personer som varit utsatta för sexuella övergrepp, hur vi som människor reagerar på stress och trauman osv) , avslappningstekniker, ångesthantering, tekniker att hantera flashback upplevelser, stresshantering, konfliktlösning mm.

Kroppsinriktade behandlingstekniker är ofta användbara men måste användas med försiktighet för att inte orsaka återupplevande av tidigare kroppsliga trauman.

Med flyktingar som ännu inte fått uppehållstillstånd och individer som lever under fortsatt hot skall man stanna i denna fas.

För kvinnan i fallbeskrivningen blev det aldrig aktuellt att gå vidare till nästa fas. Som i all terapi är det viktigt att ha en gemensam målsättning för behandlingen som skall ske utifrån patientens upplevda behov.

Fas 2: Börja bygga en livshistoria. Vem var individen före traumat, vilka starka sidor hade han/hon? Vilka relationer fanns, hur fungerade dessa? Vilka intressen, arbeten, ideal, värderingar och drömmar hade individen? Konflikter? Fanns tidigare missbruk, kroppsliga eller psykiska sjukdomar? Hur ser individens schema och schema strukturer ut. Vid orealistiska och rigida schema måste man bearbeta dem före eventuell trauma bearbetning bl a för att undvika retraumatisering.

En traumatisk händelse innebär att individen hamnar i en situation där tidigare schema eller modeller av jaget, världen och andra inte längre stämmer. Exempel på schema kan vara: ”Världen är rimligt säker och jag är i allmänhet osårbar.” ”Jag är osårbar, otäcka saker händer bara andra.” När individens schema är flexibla, finns i en trygg terapi relation möjlighet att med hjälp av traumabearbetning modifiera dem, och integrera det inträffade som något onormalt som hänt. Vid rigida schema reagerar individen med förnekelse eller undertryckande av information, vilket kan leda till dissociativa reaktioner. Återupplevande leder då inte till bearbetning utan kan istället leda till ökade psykiska och kroppsliga symtom. Under denna fas behöver man arbeta med att förändra rigida schema till att bli mer adaptiva. Detta för att möjliggöra att i nästa fas integrera starka känslor i sin medvetna livsberättelse utan ökade spänningsbesvär.

Fas 3: Trauma bearbetning. Kartlägg tankar, känslor och beteenden före, efter och därefter även under traumat. Bakgrund till det inträffade? Innebörden av det inträffade? Det är viktigt att bearbeta sådant som kan stärka självrespekten innan man bearbetar ansvarsfrågor. Skuld och skam känslor. Traumabearbetning med exponeringstekniker skall bara användas efter noggrann bedömning. Vid traumabearbetningen är det ofta värdefullt att ha möjlighet att erbjuda dubbeltimme för terapibesöket. Detta för att man skall ha möjlighet att hjälpa individen att samla ihop sig och återvända till nuet innan han/hon skall gå ut till vardagen igen.

Tekniker som kan användas är att skriva berättelse om det inträffade, eventuellt i symbolisk form. Bilder, som patienten målar eller klipper ur och sätter samman kan användas. Det är viktigt att arbeta med patientens emotioner och kroppsförnimmelser, detta kan göras på olika sätt, t ex med moviola teknik, imaginär exposition på tänkt videofilm som man kan sätta på eller stänga av, EMDR mm. Teknikerna måste anpassas lyhört till patientens förmåga och behov.

Fas 4: Sorgebearbetning och nyorientering. Vad vill individen med sitt liv? Vilka värderingar har han/hon nu? Hur vill han/hon använda sina resurser? Går det att använda erfarenheterna från det skedda på något positivt sätt? Bearbeta eventuell överlevnadsskuld.

Det är viktigt att patienten får hjälp att komma vidare i livet så att han/hon inte stannar kvar i en offer roll som ger en fortsatt sårbarhet och vanmakt. I terapin skall patienten få hjälp att åter få en känsla av sammanhang i sitt liv. Det är viktigt för individen att ha etablerat några relationer. Självhjälpsgrupper kan vara ett bra stöd en period men även i dessa är det viktigt att deltagarna kan gå vidare och bygga en ny identitet som inte bygger på offer rollen

.

Hur kan man gå vidare i behandlingsutvecklingen?

För mig personligen har det varit spännande att i behandlingsarbetet komplettera den traditionella kognitiva terapin med bildskapande, skrivande, både dikter och berättelser, och EMDR behandling. Jag uppfattar att det är tekniker som kan påskynda läkningen för en del patienter. Fas indelningen tycker jag är värdefull vid behandlingsplaneringen. Det är viktigt att veta var i behandlingen man befinner sig och att ta ett steg i sänder. Den första fasen kan ibland ta månader och år. Den kan vara det enda som patienten kan tillgodogöra sig eller vill ha som i fallbeskrivningen ovan.

Jag skulle gärna vilja ha en fortsatt diskussion i Sokraten om hur vi kan utveckla behandlingsmetoderna för patienterna som har posttraumatiska störningar. Vilka icke verbala tekniker behöver vi kunna eller ha tillgång till? Fortsatt klinisk forskning och utvärdering av vad vi gör behövs också.

Litteratur

Elsass, P. (1995) Torturoverleveren. Denmark: Gyldendal.

Hjern, A. (red) (1995) Diagnostik och behandling av traumatiserade flyktingar. Studentlitteratur

Levine, P. A. (1997) Waiking the Tiger, Healing Trauma. North Atlantic Books. Californa: Berkley.

Meichenbaum, D. (1994) A Clinical Handbook/Practical Therapist Manual for Assessing and Treating Adults with Post-Traumatic Stress Disorder. Canada: Univ. of Waterloo, Department of Psychology, Waterloo, Ontario.

Mickel, O. Lundin, T. Otto, U. (2001) Psykotraumatologi. Studentlitteratur

Shapiro, F. Forest, S. M. (1997) EMDR the Breakthrough Therapy for Overcoming Anxiety, Stress, and Trauma. New York: Basic Books.

Yule, W. red. (1999) Post Traumatic Stress Disorder Concepts and Therapy. London: John Wiley & Sons.

Ebba Holmberg e-mail: ebba.holmberg@home.se