OCD-tankar

Eva Mohlin

Den beteendeterapeutiska tekniken exponering med responsprevention (ERP) har traditionellt varit nästan allenarådande vid behandling av OCD, naturligtvis främst eftersom den visat sig mycket effektiv. I en tid när den enda tillgängliga teorin var den psykoanalytiska - med sin uppfattning om tvång som ett resultat av problem under den ”anala fasen”, vilka gett upphov till undermedvetna konflikter och önskningar – då kom naturligtvis beteendeterapins nya infallsvinkel som en skänk från ovan för patienter och terapeuter. I och med att beteendeterapin utvecklats till en kognitiv beteendeterapi har behandlingen tillförts nya tankegångar och behandlingstekniker. Fortfarande finns dock många frågor kvar om problemens art, uppkomst, utveckling, vidmakthållande och behandling. Vi behöver komma vidare men vi behöver också rensa ut en del gamla analytiskt inspirerade föreställningar som ställer till problem såväl vid konceptualisering som vid behandling.

Psykoanalytiska kvarlevor hos behandlare?

Det första kriteriet för tvångstankar enligt DSM-IV är: återkommande och ihållande tankar, impulser eller fantasier som under någon period upplevs som påträngande och meningslösa och som ger uttalad ångest eller lidande. I det amerikanska originalet skriver man recurrant and persistent thoughts, impulses or images i motsvarande uppräkning. Denna uppräkning – thoughts/impulses/images – återkommer regelmässigt i vetenskapliga rapporter och artiklar - till synes utan större eftertanke.

Det ord som skapar problem här är ordet impulser. Vad menar vi med det? The Concise Oxford Dictionary förklarar impuls som ”sudden tendency to act without reflection”. Svenska ordböcker har definitioner som ”plötslig ingivelse”, ”plötslig inre maning” och liknande. Enligt min erfarenhet har personer med tvångstankar inte sådana inre maningar att handla eller ”tendencies to act”. Tankarna är oftast formulerade som en farhåga, t.ex. ”Tänk om jag skulle sticka kniven i mitt barn” eller ”Tänk om jag skulle styra bilen rätt ut för stupet” följt av livliga inre bilder av hur en sådan händelse skulle te sig. Jag har aldrig mött en tvångspatient som tänkt ”Jag vill/skall sticka kniven i mitt barn” eller som gjort minsta ansats åt det hållet. Ingen har höjt en kniv för att skada eller svängt ratten ens en aning åt fel håll.

Det som väcker patientens ångest är rädslan för att tappa kontrollen och göra något som han/hon inte vill. Såväl inom kognitiv psykoterapi (ex.vis Salkovskis 1985 ) som i DSM-IV (originalet) beskrivs också tvångstankar som ”ego-dystonic”. För att betrakta sådana tankar som impulser måste vi ha en bakomliggande övertygelse: om man tänker sådana tankar betyder det att man egentligen (undermedvetet) vill göra just det man är rädd för att göra.

Sådana bakomliggande övertygelser har patienterna själva och det är just det som skapar problemen. Som terapeuter bör vi göra oss av med dessa, i högsta grad, dysfunktionella övertygelser om vi skall kunna hjälpa våra patienter.

Psykoanalytiska kvarlevor hos patienterna ?

Precis som vi informerar patienter med panikångest om vad som händer i kroppen (autonoma nervsystemet osv) så behöver vi informera patienter med OCD om vad som händer i hjärnan, hur tankar och känslor fungerar m.m. - detta för att ”normalisera” och därmed minska rädslan och stoppa den onda cirkeln.

Personer med OCD har många övertygelser som bygger på feluppfattningar om hur hjärnan och tänkandet fungerar. Den ”allmänna” uppfattningen om hur människor fungerar utgår fortfarande från någon sorts psykoanalytiskt tänkande som t.ex. i följande resonemang:

Om jag tänker en sak betyder det att jag undermedvetet vill göra det jag tänkte. Patienten behöver informeras om den moderna synen på uppdelningen mellan medvetet och omedvetet. Vi människor har inte en särskilt elak, sexgalen, slarvig, hädisk eller snuskig avdelning inom oss som väntar på att ta över om vi inte kontrollerar oss. Stark oro i samband med tanken gör dessutom ofta att personen tror att risken ökar för att göra det han/hon fruktar. Här behövs också information om att rädslans automatiska handlingstendens i stället minskar risken för detta.

Om jag inte medvetet fokuserar på det jag gör eller på ev. faror är risken större att jag gör fel eller missar något viktigt. Information kan ges t.ex. om Arne Öhmans (2001) forskning om skillnaden mellan aktiv och passiv uppmärksamhet. För att upptäcka faror är vi utrustade med ”stimulus-driven attention” och behöver inte ”goal-driven attention” som används t.ex. för att söka mat.

En normal människa skall kunna styra och kontrollera sina tankar. Pat. behöver få veta att en normal hjärna är inställd på att arbeta utan medveten styrning, med hjälp av snabba associationer mellan nya stimuli och gamla omkombinerade erfarenheter. Om det vore så att vi hade ett särskilt styrcentrum inne i hjärnan med vilket vi viljemässigt kunde bestämma hur dessa associationer skall gå, då skulle aldrig nya tankar tänkas. Om man förbjuder vissa tankar och skäms eller skräms av att tänka dem så är det som att sätta blåljus på dem. De lyfts fram och fler associationer kopplas till dem (Wegner et al. 1989).

Om jag inte kan kontrollera mina tankar kan jag inte heller kontrollera mina handlingar. De flesta OCD-patienter behöver upprepad, saklig information om att man kan kontrollera sina handlingar även om man inte kan kontrollera sitt tankeflöde. En del personer med huvudsakligen tvångstankar (tvivel och farhågor)och inre tankemässiga neutraliseringar kan också ha missuppfattat vad tvångshandlingar är, så att de tror att tankarna kan gå över i handlingar där man handlar i enlighet med sina tvångsmässiga farhågor.

Information behöver också ofta ges om hur minnet fungerar eftersom många tror att man skall kunna minnas allt man gjort. Ibland är problemet att man har missuppfattningen att Eftersom jag inte minns är det något hemskt jag har förträngt. Ibland är det, det till synes enklare problemet, att om man inte minns (t.ex. att man låste dörren) så kan man inte lita på att man verkligen gjorde det. Här närmar vi oss, som jag ser det, kärnan i förståelsen av OCD. Jag återkommer till detta.

KBT-modeller

Från den rent beteendeterapeutiska synen på OCD med behandlingsmetoder som tankestopp, habituering och ERP har utvecklingen gått mot att forskningen mer inriktar sig på patienternas övertygelser som orsak till OCD. Varianterna är många på vad man ser som de viktigaste övertygelserna för utvecklingen av OCD men mycket är också gemensamt i de olika modellerna.

1995 bildades Obsessive Compulsive Cognitions Working Group(1997). I gruppens arbete har 37 forskare inom området deltagit, bl.a. David A. Clark, Edna Foa, Mark Freeston, Christine Purdon, S. Rachman, Josee Rhéaume, Paul Salkovskis och Gail Steketee. Syftet med gruppens arbete har i första hand varit att utveckla mätmetoder för att fastställa OCD. Man analyserade 16 befintliga instrument som mätte övertygelser inom 19 olika domäner som bedömdes bidra till utvecklingen och vidmakthållandet av OCD. Forskarna har tillsammans rangordnat dessa och enats om sex områden som särskilt viktiga, nämligen: 1) överdriven ansvarskänsla 2) överskattning av tankars betydelse (overimportance of thoughts) 3) överskattning av vikten av att kontrollera sina tankar 4) överskattning av hot 5) intolerans för osäkerhet 6) perfektionism.

Wang och Clark (2002) tog i sommarens nummer av Journal of Cognitive Psychotherapy upp en del kritik mot och problem med de kognitiva teorier som finns. De menar att de flesta av de begrepp som ingår i teorierna är otillräckligt utforskade, med undantag för ansvarskänslan och möjligen TAF (Thought–Action-Fusion, ingår i område 2 och 3 ovan). Kausaliteten är oklar liksom om tankemodellerna (constructs) är unika för OCD eller är om de är involverade också i andra störningar. Det är inte heller klart hur olika subtyper av OCD skiljer sig från varandra i fråga om vad som är kärnan i problemen. Det är oklart också hur olika ”constructs” relaterar till varandra och påverkar varandra i utvecklingen av tvångstankar. ”A more refined, well-articulated and empirically verified cognitive model of OCD is still in the process of developement”.

Problemet, som jag ser det, med ”mer förfinade” modeller är att man ser mindre och mindre av helheten ju djupare in i problemet man tränger. Om vi i stället tar ett rejält kliv bakåt kan vi få ett bredare synfält där alla de ovan nämnda kognitiva teorierna ryms. Att utgå från det enkla och normala tror jag ger mer än att differentiera patologin.

Utvecklingsteoretiskt perspektiv

Vi behöver gå tillbaks till människan som den meningsskapande och förklaringssökande varelse hon är från första början till dess hon dör. Redan innan barnet har ord för det börjar det försöka förstå vad som händer runt omkring i världen och inuti sig själv. Målet är naturligtvis att lära känna sig själv, världen och relationen däremellan. ”Vad kan hända i världen och hur kan jag påverka det?” eller mer konkret i situationen ”Vad var det som hände? Var det jag som gjorde något?” Det barnet och den vuxne har att arbeta med är sina omedelbara upplevelser. De omedelbara upplevelserna - antingen de är utifrån kommande stimuli eller inre känslor och fysiologiska förnimmelser– skall förklaras och förstås på ett sådant sätt att individen känner att ”det stämmer”. Om det föreligger en diskrepans mellan den omedelbara upplevelsen och individens förväntningar (d.v.s. de förklaringar individen har till hands) då uppstår ett arousal med ökad aktivitet inom individen. Först när individen känner att hennes förklaring är riktig, ”det känns rätt”, kan hon lämna frågan.

Om allt går väl får människan så småningom en känsla av att hon vet ungefär vad som kan hända och att hon vet ungefär hur hon skall hantera det. Hon har en känsla av att ha kontroll över sig själv och världen. Med kontroll menas i det här sammanhanget inte att hon ständigt styr och kontrollerar utan snarare har ”koll på läget” eller ”grepp om”. (Det är ungefär som att rida: om man känner sin häst väl och litar på den då kan man känna att man har kontroll över läget även om man låter tyglarna hänga lösa.) Seligmans (Seligman 1975) begrepp ”internal locus of control” har vissa likheter med detta ”grepp om”, även om det hos honom mer handlar om att få grepp om yttervärlden medan det i OCD-sammanhang är viktigare med tillit till det som händer inom en. Det som krävs för att nå detta stadium är att man under utvecklingens gång fått hjälp att förstå och sortera i allt som händer inom en, i världen utanför och i relationen däremellan. Framför allt är det förstås viktigt att föräldrarna inte ideligen diskvalificerar barnets inre omedelbara upplevelser eftersom barnet då aldrig lär sig lita till dessa och därmed mister den nödvändiga grunden för förståelsen av omvärlden. Världen blir inte förutsägbar och barnet kan inte lita på sig själv.

Guidano (1991) m.fl. ser ambivalent anknytningsmönster som en riskfaktor för OCD. Det som händer - om t.ex. en mor säger att hon är glad fastän hon i själva verket är ledsen eller säger att hon älskar barnet fastän hon ideligen avvisar det - är att barnet blir osäkert på om det skall tro på sin egen känsla eller på moderns verbala försäkran.

Väljer barnet under utvecklingens gång att lita mer på yttre verbala försäkringar (vilket kan vara funktionellt på kort sikt) än på sin egen förmåga att bedöma situationer, då finns en risk för utveckling av OCD. Samma utveckling kan följa om anknytningspersonen är inkonsekvent och hårt straffande eller har ett dikotomt tänkande då det kan vara svårt för barnet att förstå vad som krävs för att göra ”rätt”. Om barnets känslor ofta kritiseras eller ogillas finns samma risk. Barnet kan då inte lita på vare sig sina egna bedömningar av yttre situationer eller sina bedömningar av sig själv som person och får aldrig känslan av att ha kontroll över läget. Med andra ord: världen blir inte förutsägbar och barnet kan inte lita på sig själv. Det ”känns inte rätt”.

Känslan av att inte ha inte kunna lita till sin egen bedömning/förklaring (dvs att inte ha ”kontroll”)blir till en viktig del av självbilden som ständigt finns med så att nya upplevelser och bedömningen av dem påverkas. Mycket tydligt märks detta hos den som har kontrolleringstvång. Många säger att de ser att t.ex. spisen är avslagen men att de inte vågar lita på sina egna sinnen, d.v.s. egentligen på sin bedömning av den omedelbara upplevelsen. Samma sak gäller naturligtvis också den som har tvångsmässiga farhågor om att ha gjort något som kan skada andra eller att ha gjort eller sagt något annat olämpligt. Osäkerheten följer självklart med i tankar om framtiden. Kan man inte känna sig säker på vad man gjort och vad man ser så är det svårt att känna sig säker på sig själv och sina handlingar i framtiden. ”Tänk om jag gör …”. Följden blir att individen medvetet försöker kontrollera sig själv, inifrån och ut, ständigt och jämt fokuserande på vad hon gör och vad hon tänker. Det är inte underligt att personer med OCD ofta är mycket trötta.

När en person med denna bakgrund råkar tänka en tanke, som han/hon av någon anledning inte vill tänka och försöker pressa tillbaka den, så får hon - eftersom ingen människa kan styra sina tankar på det viset- omedelbar bekräftelse på sina grundläggande övertygelser om att hon saknar kontroll. Försöken att göra så bara befäster övertygelsen.

Övningar i självtillit. Vad individen behöver i detta läge är självklart inte tips om hur man bättre kan kontrollera sina tankar. Sådana behandlingsmetoder har visat sig ineffektiva och förstärker självbilden av att man är en människa som inte har kontroll över sig själv. Det personen behöver är bl.a. information om hur hjärnan och tänkandet fungerar. Detta kan ske genom att man berättar om det men det är naturligtvis extra bra med beteendeexperiment och demonstrationer. Men personen behöver också få uppleva att han/hon faktiskt kan lita på sina bedömningar.

· Är man rädd för att ha knuffat eller trampat på någon utan att märka det kan man pröva i terapirummet om man märker (= kan bedöma) när man, gärna blundande, stöter ihop med terapeuten eller trampar på ett utlagt föremål.

· En person som är rädd för att ha kört på någon utan att märka det kan få sitta i sin bil (gärna med motor och bilradio på). Terapeuten går fram och tillbaka nära bilen och slår några av gångerna till bilen rejält med handflatan. Personen i bilen inser snart att om något skulle hända så skulle han/hon märka det.(Jfr Arne Öhman ovan).

· En person som oroat sig för om hon oavsiktligt råkat slå på en spisplatta eftersom hon stått en stund i närheten av spisen får i hemuppgift att gå hem och försöka råka slå på spisen, med vilken kroppsdel som helst. Om hon inte lyckas är det bra men om hon mot förmodan skulle lyckas så är frågan: Märkte hon det?

· Vid alla typer av kontrolleringstvång är ett ”kontroll-protokoll” ett mycket effektivt redskap. Om kontrollerandet gäller t.ex. spisplattor går försöket till så att terapeuten står vid spisen och manipulerar plattorna medan ”kontrolleraren” står bortvänd eller utanför köket och inte får se vad terapeuten gör. För säkerhets skull kan man dessutom gärna täcka över den röda varningslampan. På given signal kastar kontrolleraren en snabb blick på spisen, vänder sig bort igen och skall sedan tala om ifall någon platta var på eller ej. Efter de 25 försök jag har rum för på min blankett brukar de allra flesta ha fått den ”känsla” av att de kan lita på sig själva som de saknade innan. Många säger innan att de egentligen vet att de klarar det men efter en sådan här omgång försvinner också behovet av kontroller. Metoden är snabbare och mindre plågsam för patienten än responsprevention.

Med lite fantasi kan man uppfinna många olika varianter på temat att ge patienterna tillfälle att upptäcka att de kan lita på sina bedömningar. Tillfälle ges dessutom ofta när patienten berättar om vardagshändelser eller tidigare upplevelser att kommentera dessa utifrån denna aspekt. En sådan ”stillsam hjärntvätt” kan behövas efter decennier av selektiva tolkningar i andra riktningen som personen själv utsatt sig för. Att validera patientens känslor, vilket är självklart för de flesta terapeuter, har här inte bara syftet att skapa trygghet och god arbetsallians utan syftar också till att ge personen tillit till den grund vi alla står på när vi konstruerar vår verklighet : de omedelbara upplevelserna.

Tillträde förbjudet

Detta sätt att se på OCD kolliderar inte på något vis med de gängse KBT-modellerna utan ger i stället lite till. De många olika teorierna kan förenas och dessutom löses en del av de problem forskarna själva tar upp (vilket dock skulle föra för långt att gå in på här) om man ser individens bristande tilltro till sina egna känslor och bedömningar som en sårbarhetsvariabel. Om OCD skall utvecklas eller ej beror då dels på graden av självtillit och dels på hur starka och hur många ”förbud och påbud” individen har inkorporerat. (Fig.1)

stark

tilltro till egna

känslor och

bedömningar

OCD

svag

liten vikt stor vikt

Fig.1 litet antal ”förbud och påbud” stort antal

För att OCD skall utvecklas krävs det mindre av starka förbud och påbud (om vad man får/skall känna, tänka, säga och göra) om individen har svag tilltro till sig själv och sina bedömningar. Eftersom vi människor är grupplevande varelser är ett av de starkaste förbuden vi har förbudet mot att medvetet skada andra medlemmar av gruppen (i synnerhet hjälplösa individer som barn och åldringar). Detta förbud har vi f.ö. gemensamt med andra grupplevande djur. Vuxna hundar skadar inte valpar. Vi har också starka förbud mot att ha sex med barn och släktingar. Det är därför inte förvånande att tankar om detta hör till de vanligaste tvångstankarna (Rachman 1997).

En språklig parentes: För att ett ”intrång” (intrusion) skall kunna äga rum måste det finnas ett ”tillträde förbjudet”. Har man allemansrätt för tankar uppstår inga ”intrusive thoughts”.

Referenslitteratur

Guidano, V.F. (1991): The Self in Process. New York. Guilford Press.

Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (1997): Cognitive Assessment of Obsessive-Conpulsive Disorder. Behavior Research and Therapy. Vol. 35, Nr 7, sid. 667 – 681.

Rachman, S. (1997): A Cognitive theory of obsessions: elaborations. Behavior Research and Therapy, 36, sid. 385 – 401.

Salkovskis, P.M.(1985): Obsessional-Compulsive Problems: A Cognitive-Behavioral Analysis . Behavior Research and Therapy. Vol.23, Nr 5, sid. 571 – 583.

Seligman, M.E.P. (1975): Helplessness. San Francisco. Freeman and Company.

Wang, A., Clark, D.A. (2002): Haunting Thoughts: The Problem of Obsessive Mental Intrusions. Journal of Cognitive Psychotherapy. Vol. 16, nr 2, sid. 193 – 208.

Wegner, D.M., Schneider, D.J., Carter, S. & White, T. (1987): Paradoxical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53, sid. 5 –13.

Öhman,A., Flykt, A., Esteves, F. (2001): Emotion Drives Attention: Detecting the Snake in the Grass. Journal of Experimental Psychology: General, Vol.130, nr 3, sid. 466 – 478.

______

Jag tar gärna emot synpunkter på innehållet i denna artikel.

E-postadress: eva.mohlin@telia.com