Jag har alltid tyckt att panikångestbehandling är 'knepig', och varför tycker jag det? Jo därför att KBT är en så effektiv hjälp för våra patienter att reducera eller eliminera deras panikattacker att det kan ge både patienten och terapeuten en falsk känsla av bot. Jag tror att det inte finns någon annan axel 1 störning där det finns så många 'falska tillfrisknanden' och där man ser att panikattackerna återkommer senare.

KBT ger oss kraftfulla tekniker så vi snabbt kan dämpa de fysiologiska och kognitiva processer som understödjer panikattacker. Men vi måste ge oss själva tid att göra en fullständig konceptualisering för annars kommer vi att missa de bredare och djupare orsakerna som gör våra patienter sårbara för framtida attacker och undvikanden. Det är på grund av detta som jag finner panikångest 'knepig' att behandla.

En av de riskfaktorer som inte har uppmärksammats nog är relationsstress som ofta föregår ångestsymptom och lika ofta fortsätter efter att ångestsymptomen lindrats. Det finns empiriskt stöd för att relationen förbättras när väl symptomen är försvunna. Men om man inte berör problemen i relationen så kommer det att förbli en sårbarhetsfaktor.

En annan riskfaktor är att om man enbart arbetar med katastrofkänslorna och inte berör de mera djupliggande schemata. T ex det är svårt att förändra en persons livslånga övertygelse att han inte är speciellt kompetent att lösa livsproblem. När han möts av en ny stressituation finns det risk för att han drabbas av en ny panikattack.

Dessa båda riskfaktorer måste vi arbeta med för att förebygga panikattacker på lång sikt.

Jag håller med om att det är viktigt att ha ovanstående i tankarna när man arbetar med dessa patienter. Jag tror också det är viktigt att se panikångest, liksom många andra diagnoser, som ett uttryck för en kronisk sårbarhet för stressorer. Likt många andra kroniska tillstånd är ett realistiskt mål för behandlingen att patienten kan bemästra sjukdomen hellre än att bli botad.

Jag håller med Chris att man delvis kan se panikångest som en kronisk sårbarhet och att det är vettigt att arbeta mot att patienten ska kunna hantera sin sjukdom. De flesta patienter är också mycket tacksamma för att få lära sig detta. Men det finns en del patienter som inte är nöjda med att kunna 'hantera' sin sjukdom. De vill att ångesten ska försvinna! Jag kommer ihåg en patient som ville att jag skulle garantera henne att ångesten skulle försvinna och aldrig återkomma. Då jag försökte förklara att hon kunde förvänta sig en minskning av attackerna så småningom så konstaterade hon: "Ingen kan någonsin hjälpa mig!"

I mitt arbete försöker jag ofta förklara för mina patienter att ångesten kan bli 'deras vän' på samma sätt som fysisk smärta är nödvändig och adaptiv för att de ska bli uppmärksammade på att någon är fel och att de bör göra något åt det. Jag försöker peka på exempel på adaptiv ångest och icke-ändamålsenlig ångest och jag försöker också förklara att brist på ångest kan vara ett problem, t ex hos människor med impulskontrollproblem och sociopati. Detta är ett sätt att visa att frågan om ångest inte är så svart-vit som man kan tycka. Målet med terapin bör vara att ge patienterna en bättre livskvalitet men denna förutsätter lite ångest då och då.

Jag var på kongressen i Acapulco och lyssnade bl a till Dave Barlow som presenterade en del resultat från sin senaste studie. Ett anmärkningsvärt fynd var att utfallet för de patienter som fick kombinerad behandling, dvs medicin och KBT, blev sämre i långtidsuppföljning än för de patienter som enbart fick KBT.

En förklaring till denna effekt kan vara att användningen av två terapistrategier ger 'dubbla budskap' om vad problemet är och hur det kan 'botas'.

En annan förklaring kan vara att de terapeuter som använder någon form av andningsteknik för att i terapirummet visa patienten att hyperventilation ger samma symptom som en panikattack, har svårare att framkalla detta hos patienten p g a medicineringen. Eftersom Barlow tryckte på att detta är en bra teknik för panikångestpatienter är det kanske inte så konstigt att långtidsuppföljningen blir sämre. Jag är därför nyfiken på vad ni andra har för erfarenheter att behandla patienter både med terapi och medicin.

En annan fråga jag har är vilka erfarenheter som finns att behandla äldre patienter med panikångest. Här kan ju hyperventilation vara mindre lämpligt p g a påfrestningen på hjärtat.

Som svar på dr Zeiss undran så är min erfarenhet att vissa patienter använder medicineringen som ett sätt att undvika stressymptom och på så vis utvecklar de inte någon tillit till sin förmåga att hantera sina symptom. När jag arbetar med en sådan patient så diskuterar jag det med patienten och försöker uppmuntra honom att inte använda medicinen på detta sätt.

Jag finner det fascinerande att när vi som KBT-terapeuter arbetar med att utveckla sofistikerade konceptualiseringar så börjar vi låta som psykodynamiska terapeuter genom att peka på att panikattacker bara är 'symptom på något djupare'. Jag finner detta spännande eftersom det tvingar oss att se till olika faktorer, såsom biologiska, kognitiva, etiologiska, interpersonella etc.

Jag uppmärksammade Corys kommentar att vi 'mer och mer låter som psykodynamiska terapeuter'. Jagvill ändå peka på vad som skiljer. När vi utvecklar vår konceptualisering för en enskild patient så fokuserar vi som empiriker på den vetenskapliga litteraturen för att utveckla olika hypoteser. Et psykodynamiskt perspektiv tycks istället utgå ifrån en räcka specifika antaganden om personens utveckling som leder till ett tillstånd, d v s tidiga utvecklingspsykologiska erfarenheter. Från vår ståndpunkt kan det nuvarande tillståndet bero på tidiga, socialt inlärda erfarenheter som leder till vissa schemata. Men vi kan också peka på en massa andra variabler som kan ge samma och olika effekter.

Jag instämmer i Chris Nezus kommentarer att det är viktigt att göra individspecifika konceptualiseringar, och att dessa leder till den bästa individuellt anpassade behandlingsinsatsen. En 'fast teori' kan istället leda till att 'en storlek passar alla' och detta är något som jag finner oetiskt.

Jag vill likt Djärvulens advokat ta upp frågan om "insikt". Ibland hör jag även KBT-terapeuter använda detta ord. Jag finner det problematiskt att vi använder termer som kommer från en helt annan referensram. Termen 'insikt' utvecklades i en teoretisk referensram där en historisk sanning måste 'avtäckas' och att målet med terapin är den avtäckande processen som leder till 'insikt'. Själv använder jag termer som 'hypotestestande' och att 'processa data' när jag talar med patienter och kollegor. Men vad är det då vi gör i arbetet tillsammans med våra patienter?

För det första så tror jag att mycket av det vi gör är att vi tänker klart och i den processen hjälper människor att utveckla sina egna definitioner på sina problem. T ex så hjälper vi patienten att tänka kring 'tankar, känslor och beteende' och se sambandet mellan dessa. Genom att göra detta hjälper vi både terapeuten och patienten förstå hur förändring kommer att involvera nya processer på alla nivåer. Vissa patienter har svårigheter att uppmärksamma känslor, andra att se sitt eget beteende och åter andra har svårigheter att uppmärksamma sina inre kognitioner. En del har problem att se samband mellan det ovanstående. Som KBT-terapeuter så är vi bra på att hjälpa patienter med de delar som är besvärliga för dem. Många av oss ägnar ibland mycket tid åt att se de nuvarande mönstren i ett historiskt perspektiv och att tillsammans med patienten försöka komma fram till en plausibel förklaring för hur dessa mönster har utvecklats. Jag vill trycka på 'plausibel förklaring' eftersom jag är övertygad om att, minnet är vad det är och att vi aldrig blottlägger komplett, historisk information. Jag kallar aldrig detta att 'utveckla insikt'.

Jag tenderar att använda språket på ett integrerande sätt och detta kan tyvärr skapa oklarhet vad ibland menar. Därför är de kommentarer som bl a Epstein, Zeiss m fl gett mycket bra och klargörande och, som jag menar, ger en tydligare bild av den kognitiva positionen vad gäller 'insikt'.

När jag funderar på meningen 'brist på insikt' hos panikångestpatienter, så tänker jag i första hand på de patienter som envist vidhåller sin åsikt att deras attacker 'kommer ur intet'. Dessutom tycks de undvika att vilja göra antaganden eller hypoteser. Detta menar jag är kognitivt undvikande och vi måste förstå de syften som detta tjänar, vad som bibehåller dem och de färdigheter man behöver för att kunna gå vidare.

Jag vill dessutom peka på att panikångestpatienter inte bara missuppfattar sina kroppsliga signaler utan även på ett mer subtilt sätt misstolkar sina emotioner. Som illustration tar jag en retorisk: "Har Du aldrig märkt att en panikkänsla tenderar att sudda ut alla andra känslor? Är detta en tillfällighet?"

Eftersom jag brukar använda termen 'insikt' så har panelens diskussion gett mig tillfälle att fundera över hur jag använder den. Jag tror att jag använder termen för att beskriva alla de kognitiva processer som panelen tar upp, med den gemensamma faktorn, att hjälpa patienten att uppmärksamma de samband som han inte uppmärksammat förut. Detta inkluderar att identifiera externa och interna stimuli som sätter igång panikattackerna och som tycks 'komma från ingenstans', identifiera omfattningen av särskilda kognitiva störningar ( t ex övergeneralisering), uppväxtens betydelse för att forma t ex uppfattningen att 'uttrycka ilska är dåligt' etc.

På senare tid har inom KBT uppmärksammats 'schema' och hur dessa schema kan påverka den nuvarande livssituationen. Detta liknar psykodynamiskt arbete, i det att man hjälper patienten att se sammanhang mellan historiska erfarenheter (åtminstone som man kommer ihåg dem) och hur man reagerar på nuvarande livshändelser. Vad som tycks skillnad i KBT är fokusering på att ge redskap för att i nutid identifiera olika teman, testaa deras validitet här och nu och att finna alternativa strategier. Inom KBT antas det inte att 'insikt i sig' ger förändring.

Min kliniska erfarenhet är att många panikångestpatienter har katastofreaktioner i förhållande till sina emotioner. Eftersom det är vanligt att en massa upplevda emotioner ger kroppsliga reaktioner så är det förståeligt att patienter ofta misslyckas med att urskilja olika fysikaliska reaktioner. De tror helt enkelt att deras kropp blir 'okontrollerbar' p g a någon förskräcklig medicinsk åkomma.

Enligt min erfarenhet så är det följande fyra emotioner som oftast leder till panikattacker

Sorg

Skuld

Ilska

Sexuell upphetsning

Intressant nog är att patienter sällan har som mål att kunna hantera ovanstående känslor.

Jag menar att panikattacker är så kraftfulla att de utplånar alla andra känslor. Det är som om alla andra känslor är 'stjärnor' men panikkänslan är 'solen'. När 'solen' är uppe kan Du inte se några 'stjärnor'. De finns där men solen döljer dem. När 'solen' går ner då kommer 'stjärnorna' fram. Därför, för att hjälpa våra patienter att hantera sina panikattacker så måste vi tänka på följande:
För att uppnå våra terapeutiska mål så måste vi hjälpa patienten att uppmärksamma, acceptera och hantera de känslor som dyker upp efter det att vi lärt dem hantera sina panikattacker. I annat fall är risken stor att panikattackerna kommer tillbaka.

Jag vill också åter ta upp de patienter som hävdar att deras panikattacker kommer ur tomma intet. Många av dessa patienter får sina attacker på natten när de sover och plötsligt vaknar upp ,panikslagna av rädsla. Till dessa patienter brukar jag säga ungefär så här:

"Man kan kanske se dessa nattliga panikattacker som en 'signal' på att något är galet och att man bör göra något åt det. Man kan jämföra med en brandvarnare. Det är inte adaptivt att stänga av brandlarmet och det är inte adaptivt att bli paralyserad av rädsla. Det är adaptivt att agera, att lyssna till varningssignalen och göra något åt det."

Sedan kan jag börja prata med patienten om vad det kan finnas i hans liv som kan utlösa en sådan varningssignal och hur han ska agera för att ändra sitt liv för att dessa varningssignaler ska försvinna.

Tillbaka