(Sokraten 1-2007)

 Intervju med Lars-Gunnar Lundh

Intervjuare: Njördur Viborg

 

"Sokraten har det sanna nöjet att presentera en intervju med Lars-Gunnar Lundh, professor i klinisk psykologi vid Institutionen för Psykologi, Lunds universitet. Lars-Gunnar Lundh är en av Sveriges främsta forskare inom
klinisk psykologi och får även anses som en av de mest framträdande forskarna inom KBT i Sverige. Lars-Gunnar har publicerat en rad arbeten inom bl.a. KBT. Utmärkande för Lars-Gunnar är hans breda intresse för olika delar av klinisk psykologi, inte minst psykoterapiteori."

(1) Kan du berätta lite om den forskning som du bedriver vid Institutionen för Psykologi, Lunds universitet?

 Just nu upptas den mesta forskningstiden av ett stort projekt med anslag från FAS, som handlar om högstadieungdomars psykiska hälsa. Vi ska följa drygt 1000 ungdomar i högstadiet under cirka 1 år för att studera riskfaktorer för utveckling av psykisk ohälsa (självskadebeteende, mm), och samtidigt testa effekter av några enkla interventioner (bl.a. expressivt skrivande enligt Pennebakers modell). Jag håller också på med ett projekt åt Socialstyrelsen för att utvärdera effekterna av ett program (”Familjeband”) för anhöriga till patienter inom psykiatrin (primärt borderline-patienter).

 (2) Vilka planer har du för framtida forskning?

 Jag har många idéer om olika slag av forskning som jag skulle vilja ägna mig åt. Men det är omöjligt att förutsäga vilka forskningsprojekt man kommer att få medel för. Av cirka tio anslagsansökningar är det kanske en som blir beviljad. Och hur mycket tid man än lägger ner på en anslagsansökan, och hur nöjd man än är med den, så hänger det i sista hand på vilka sakkunniga personer som blivit tilldelade att bedöma just detta projekt – och vilka preferenser och värderingar de har när det gäller vilken forskning som är mest angelägen. Jag kan alltså egentligen inte ha några planer för några framtida forskningsprojekt. Men även utan forskningsanslag så finns det ju en hel del som går att göra, förutsatt att man har tid avsatt för forskning i sin tjänst – vilket jag har på 50%. Några saker jag skulle vilja fokusera på är mer övergripande frågor kring psykoterapiteori och forskningsmetodik. En fråga som jag vill arbeta mer med är förhållandet mellan relation och teknik vid psykoterapi – jag tror att det är en falsk dikotomi att ställa relation mot teknik på det sätt som vanligtvis görs när man diskuterar vad som är verksamt vid psykoterapi.

 (3) Finns det några speciellt aktuella eller ”heta” forskningsområden inom den kliniska psykologin?

 Det pågår massor med spännande forskning inom olika områden av den kliniska psykologin. Det brukar alltid vara vissa områden som är mer ”heta” än andra under olika perioder – litet grand som modeväxlingar. Nu genomgår hela psykologin ett slags biologisk trend, förmodligen till stor del beroende på den metodologiska utvecklingen inom neuropsykologin, genforskningen, mm. Hur pass fruktbar denna forskning kommer att visa sig vara för den kliniska psykologin är fortfarande ganska oklart, och det är inget område som jag prioriterar för egen del.

 (4) Psykoterapi verkar vara ett svårt område att forska på. Stämmer det, och vad kan det bero på i så fall?

 En viktig del av psykoterapiforskningen handlar ju om att utveckla nya behandlingsmetoder och att undersöka deras effektivitet. Denna typ av forskning handlar alltså om att försöka belägga orsak-effekt-relationer, och det är något som helst kräver experimentella designer med så mycket kontroll som möjligt över andra variabler än dem man vill undersöka effekterna av. I psykologiska laboratorieexperiment kan man uppnå detta ganska väl. Men när man använder experimentella designer inom psykoterapiforskningen (s.k. randomiserade kontrollerade studier) så jämför man stora behandlingspaket som innehåller en enorm mängd olika interventioner, interaktioner och processer av olika slag, och som (även vid kortvariga psykoterapier) spänner över mycket längre tidsförlopp. Och även om en sådan studie kan säga om ett behandlingspaket är bättre än ett annat (som t.ex. att schemafokuserad terapi tycks vara bättre än psykoanalytisk överföringsbaserad terapi för behandling av borderline-patienter, och att DBT tycks vara bättre på att reducera självmordsbeteende hos borderline-patienter än terapi med psykodynamiskt skolade ”expertterapeuter” – för att ta två aktuella studier som publicerats det senaste året) så vet man inte vad i dessa behandlingspaket som står för effekterna. Vi behöver alltså andra metoder för att gå in mer på detaljnivå i psykoterapiförloppet. För att kunna göra det på ett bra sätt behöver forskningsmetodiken utvecklas. Bland annat tror jag vi behöver utveckla bättre former av fallstudiemetodik.

 (5) Det finns förklaringsmodeller/teorier inom KBT om hur kognitiva processer, emotionella processer och beteenden hänger samman och hur man kan intervenera på olika plan för att påverka psykiskt mående. Hur pass tydliga kopplingar har dessa förklaringsmodeller inom KBT till forskning och utveckling inom kognitiv psykologi (teorier om bl.a. minne och uppmärksamhet) och neuropsykologi?

 Kopplingarna mellan grundforskning och KBT-teori har aldrig varit särskilt starka. Det finns visserligen mycket grundforskning som tyder på att kognitiva processer är av central betydelse för det mesta av vårt känsloliv och vårt beteende – inklusive till synes enkla former av betingning. Men egentligen behöver vi mycket mer grundforskning som är direkt relevant för kliniska frågeställningar. Och det finns mycket sådan forskning som är på gång nu – kanske kommer det att ske riktiga genombrott i denna forskning, på ett sätt som kan leda till viktiga framsteg i behandlingsmetodiken inom KBT. Framför allt hoppas jag på de forskare som arbetar i Clark och Salkovskis efterföljd i England och på andra ställen.

 (6) Somliga anser att det bedrivs för lite forskning och metodutveckling inom offentliga verksamheter. Hur skulle man möjligen kunna öka graden av forskning och metodutveckling inom t.ex. psykiatrin?

 Jag tror att det är viktigt att försöka överbrygga klyftan mellan forskning och kliniskt arbete. Jag sökte nyligen pengar för bildandet av ett kliniker-forskare-nätverk för depressionsbehandling och depressionsforskning, tillsammans med företrädare för Region Skåne, psykiatrin i Uppsala och Stockholm, och Linköpings Universitet. Men det blev tvärstopp redan i första steget av ansökningsprocessen. Anslagsgivarna (VINNOVA) hade 50 miljoner att fördela, och det totala söktrycket var 1,4 miljarder! Så konkurrensen om de knappa forskningsmedlen är extremt hård. Det skulle behövas mer forskningsmedel kring just sådana frågor.

 (7) Du har intresserat dig för psykoterapiteori. Kan man tänka sig att KBT har potential som en integrerande teori för psykoterapi? Vilka eventuella för- och nackdelar kan det finnas med en sådan teori?

 En integrativ terapiteori måste täcka in både interpersonella processer (som t.ex. interaktionen i terapisituationen) och intrapsykiska processer (framför allt processer inom patienten, men också inom terapeuten). Jag tror att KBT har förutsättningar att utveckla en integrativ teori av detta slag, eftersom kognitiva teorier handlar om intrapsykiska processer, medan beteendeteorier handlar om interaktionen mellan individ och omgivning.

Jag tror alltså att kognitiva teorier och beteendeteorier kompletterar varandra, på samma sätt som kognitiva och beteendeterapeutiska metoder kompletterar varandra. Än så länge finns dock ingen integrativ KBT-teori, dvs. det finns inte någon teori som lyckas integrera beteendeperspektivet och det kognitiva perspektivet på ett bra sätt.

 (8) Tredje vågens beteendeterapier har blivit populära metoder och teorier inom KBT. Hur tänker du kring utvecklingen av ”tredje vågen” med sina mer eller mindre tydliga kopplingar till traditionell KBT-teori, t.ex. Aaron Becks teori? Är vi på väg mot en alltmer diversifierad teoribildning inom KBT, och vad kan det i så fall tänkas innebära?

 Jag tror att den s.k. tredje vågen är en viktig utveckling inom KBT, genom att den integrerar värdefulla element från österländska metoder (”mindfulness”) och humanistisk psykologi (accepterande, validering, ökat fokus på värden, terapirelationen mm). Speciellt imponerad är jag av Marsha Linehans utveckling av DBT, även om jag tror att den behaviouristiska ramen begränsar DBT på ett litet olyckligt sätt.

Steven Hayes och ACT känner jag mig litet mer kluven inför. Här tycker jag mig se ett slags blandning av kreativt tänkande och något annat – en karismatisk ledare som med ett enkelt och slagkraftigt budskap lyckas skapa stor entusiasm hos sin publik. Här förs också fram påståenden om den revolutionerande innebörden i Hayes egen teori (Relational Frame Theory, RFT), trots att den fortfarande lyser med sin frånvaro i den mer etablerade psykologiska forskningslitteraturen.

En del av det som förs fram av Steven Hayes liknar plagiat från gestaltterapin (jämför t.ex. titeln på hans bok ” Get Out of Your Mind and Into Your Life” med Fritz Perls slagord ”Lose Your Mind and Come to Your Senses”) – vilket i och för sig inte är något argument emot själva budskapet. Jag tror det vore bra om värdefulla inslag från gestaltterapi och även olika rörelser i gränslandet mellan psykologi och religion kan integreras i en vetenskaplig psykologi och psykoterapi – för jag är helt övertygad om att det finns mycket viktigt att hämta från detta håll. Hayes har uppenbarligen tagit starka intryck av det som i USA kallades ”the Human Potential Movement”. Frågan är om han och hans grupp lyckas göra vetenskap av det. Det ska bli intressant att se åt vilket håll ACT utvecklas. Mycket hänger på vad forskningen kommer att visa om effekterna av ACT. Jag hoppas att resultaten åtminstone någorlunda lever upp till de stora anspråken.

Den mindfulness-baserade kognitiva terapin (MBKT) är kanske mindre spännande än ACT, men har i gengäld en starkare förankring inom etablerad psykologisk forskning. Upphovsmännen bakom MBKT, Mark Williams, John Teasdale och Zindel Segal, är väl inte lika karismatiska som Hayes men är litet mer förtroendeingivande som forskare.

 (9) Fortfarande hör man diskussioner i stil med att KBT helt bygger på inlärningspsykologi, eller tvärtom, att KBT huvudsakligen är baserad på informationsprocessteori. Hur ser du på det?

 Jag tänker att KBT har sina rötter i två traditioner: K- och B-traditionen. Min uppfattning är att dessa traditioner kompletterar varandra både i fråga om terapimetoder (kognitiva och beteendeterapeutiska interventioner) och teori (inlärningsteori och kognitiv teori), men att de förknippade med oförenliga filosofiska perspektiv (behaviourism och kognitivism).

På metodplanet så har de beteendeterapeutiska interventionerna (exponering, beteendeaktivering, osv.) hittills framstått som de mest kraftfulla metoderna inom KBT-fältet. Det finns tecken på att det håller på att förändras nu, framför allt genom Clark/Salkovskis-gruppens banbrytande arbeten. Ta t.ex. den senaste studien av social fobi som gjorts av David Clarks grupp, som visar extremt starka effekter av kognitiv terapi – dubbelt så många patienter var återställda efter den kognitiva terapin (84%) som efter exponering + tillämpad avslappning (42%).

På det teoretiska planet så tror jag att inlärningsteori/beteendeanalys och informationsprocessteori/kognitiv konceptualisering är två lika viktiga fundament för KBT. Samtidigt stöts jag bort av vad jag uppfattar som radikalbehaviouristers trosvissa kvasireligiösa inställning – med utrop av typ ”Länge leve beteendeanalysen!” och liknande. Det är inget fel med entusiasm! Men när entusiasmen kombineras med ett avfärdande av allt annat än den egna läran så är det mindre lyckat. Det känns litet grand som att kommunicera med frireligiösa personer, eller med företrädare för någon renlärig grupp långt ute på den politiska vänsterkanten. Samtidigt tror jag att det är viktigt att skilja ut beteendeanalys som ett verktyg från de mer sekteristiska tongångarna hos radikalbehaviourister. Vi behöver beteendeanalysen lika mycket som vi behöver den kognitiva psykologin!

På det filosofiska planet så tror jag att radikalbehaviourismen spelar en i huvudsak destruktiv roll inom KBT, genom sin reduktionistiska strävan att reducera allt till beteende (t.ex i Skinners formulering att” tankar inte kan förklara beteende utan bara utgör mer beteende att förklara”, och i reduktionen av språklig kommunikation till ”verbalt beteende”). Jag delar Wittgensteins uppfattning att filosofiska stridsfrågor ofta bottnar i att vi går vilse i språket – radikalbehaviourismen är ett skolexempel på det, genom sitt förkastande av begrepp som ”föreställningar”, ”mentala representationer”, osv, som ett slags ”fiktioner”.

Lyckligtvis är kognitiva representanter för KBT i allmänhet mer empiriskt och mindre filosofiskt inriktade, och det är därför inte lika vanligt med reduktionistiska former av kognitivism. Jag tror att när KBT väl blivit en mogen vetenskap så kommer ”ismer” av det här slaget inte längre att spela någon roll. I grunden handlar det om att kunna se teorier som verktyg i stället för att se dem som sanningar med stort S – att se teorier som teorier i stället för att blanda ihop dem med verkligheten. Vi behöver lära oss att tillämpa mindfulness även på vårt teoretiska tänkande! Och när KBT nått dit så kommer vi inte längre att höra påståenden som att KBT helt bygger på inlärningsteori, eller informationsprocessteori.

 (10) Slutligen, vår förening bytte nyligen namn till ”Svenska föreningen för kognitiva och beteendeinriktade terapier”, vad tänker du om det?

 För ett antal år sedan förde jag fram idén att Beteendeterapeutiska Föreningen (BTF) skulle byta namn till en förening för kognitiv och beteendeinriktad terapi. Inom BTF har det dock aldrig funnits någon majoritet för att inkludera KBT-begreppet i föreningens namn – trots att man, paradoxalt nog, ibland gett intryck av att närmast vilja ta ett slags patent på begreppet KBT! Jag vet inte riktigt hur jag ska se på den kognitiva föreningens namnbyte – är det ett uttryck för en genuin vilja att integrera K och B, eller handlar det (i likhet med vad fallet verkar vara med vissa grupper inom BTF) i första hand om att vilja lägga beslag på ett säljande varunamn?

TACK

---