KT, KBT, KPT och BT;
 ett försök att rita en karta
(Sokraten 3/2005)

Tillbaka

Niklas Törneke

 

 1983 gjorde jag min allmäntjänstgöring (AT) på psykiatriska kliniken i Örebro. Där läste jag min första bok om psykoterapi, ”Psykodynamisk terapi och vetenskap” av Malan. En mycket bra bok, tyckte jag då och det tycker jag fortfarande. Tio år senare påbörjade jag min legitimationsgrundande psykoterapiutbildning på Huddinge sjukhus. Kognitiv inriktning. Diskussionerna var stundtals livliga och frågan om hur olika terapiriktningar egentligen förhöll sig till varandra stod ständigt på dagordningen. Bakom låg dessutom den än viktigare frågan; vad är bra psykoterapi? Nu har snart tio år gått sedan den utbildningen avslutades och på senare år har jag ägnat mig en hel del åt modern beteendeterapi. Frågorna från de givande åren på Huddinge finns kvar. Hur relaterar dessa olika terapiriktningar till varandra? Två enkla svar har alltid haft sina förespråkare. Det första är att de är helt olika saker. Det andra är att allt egentligen är samma sak. Inget av dessa ter sig som ett rimligt svar för mig. De svar jag kan tänka mig är (tyvärr?) mer komplicerade.

Frågor om hur olika terapiriktningar förhåller sig till varandra är aktuella för den kognitiva föreningen just nu av särskilda skäl. Förslag har väckts om byte av föreningens namn och då har frågor om hur kognitiv terapi (KT) förhåller sig till särskilt kognitiv beteendeterapi (KBT) aktualiserats. Därmed kommer ju frågan på köpet hur både KT och KBT förhåller sig till beteendeterapi (BT). Möjligen kan man uppfatta kognitiv psykoterapi (KPT) som ytterligare något som ska sättas i relation till de övriga.

 Denna artikel är inte avsedd som ett ställningstagande i frågan om namn för föreningen. Den debatten har för mig dock gjort det tydligt att det finns ett behov av att reda lite i begreppen och att försöka bidraga till bakgrundskunskap, oavsett vad man anser om namnfrågan. Det finns ett behov av en karta, oavsett vart man vill gå. Detta är ett försök att rita en sådan.

 En kognitiv utgångspunkt

Kartor kan ritas på olika sätt, beroende på för vem de ritas och vad kartan ska användas till. Detta är alltså bara en möjlig karta, andra kan ritas. Kartan är aldrig detsamma som den verklighet som kartläsaren ska ta sig fram i, det är ju själva poängen med kartor. Jag väljer alltså att rita på ett särskilt sätt och med särskilda utgångspunkter. Jag väljer att starta med det kognitiva perspektivet. Man kunde starta i att beskriva psykoanalysen eller beteendeterapin, helt enkelt för att dessa former av psykologisk behandling är äldre och rimligen på ena eller andra sättet lett fram till just den kognitiva terapin. Men nu ritas denna karta inom ramen för den kognitiva föreningen och dess medlemstidning Sokraten så jag väljer att starta med det kognitiva perspektivet.

 Det enkla först

Även om relationen mellan olika terapiformer och deras beteckningar ofta är komplicerat så ter sig en av ovan väckta frågor dock enkel. Det är frågan om hur begreppet kognitiv terapi (KT) förhåller sig till kognitiv psykoterapi (KPT). Det är helt enkelt två sätt att säga samma sak. Förkortningen KPT är en i huvudsak svensk beteckning, jag har aldrig sett dess motsvarighet (CPT?) användas internationellt. Det den står för, kognitiv psykoterapi, är dock en vanlig beteckning internationellt och används helt synonymt med kognitiv terapi, KT (internationellt CT). Möjligen finns i beteckningen kognitiv psykoterapi en önskan att betona vad för slags terapi detta är, d.v.s. en psykoterapi. I ett längre perspektiv kan detta ses som en markering eftersom beteendeterapeuter historiskt varit kritiska till just denna beteckning, av teoretiska skäl (p.g.a. begreppet psyke). Detta saknar sannolikt betydelse för den nutida användningen av begreppet, även beteendeterapeuter accepterar numera att vara psykoterapeuter och bedriva psykoterapi även om de fortfarande har kvar sin teoretiska kritik av begreppet psyke. Förkortningarna KPT och KT betecknar samma sak. Enskilda individer kan använda begreppen kognitiv terapi respektive psykoterapi på olika sätt men allmänt, såväl internationellt som i Sverige, är begreppen synonymer.

 Del 1; Den internationella scenen

 Var ska man börja? Var man än börjar finns det något som var före och där man kunde börjat. De flesta är dock överens om att den författare som först formulerade det som så småningom kom att kallas kognitiv terapi var Albert Ellis (Ellis 1958). Parallellt med Ellis utvecklade Aaron Beck sin model och han var också den som myntade begreppet kognitiv terapi. Redan från början använder han för övrigt begreppen kognitiv terapi respektive psykoterapi som synonymer. Ingen annan forskare eller kliniker har haft en så avgörande betydelse för den kognitiva terapin som Beck. Han personifierar terapimodellen och betraktas allmänt som dess upphovsman även om andra personer också bidragit.

 Becks kognitiva terapi

Redan i Becks första texter om kognitiv terapi för depression (Beck 1963, 1964, 1967) så presenterar han sin terapimodel. Denna artikel är inte platsen för någon detaljerad beskrivning av modellen men grunderna behöver påvisas utifrån det övergripande syftet att relatera denna till andra modeller, särskilt beteendeterapin.

Redan från början är det tydligt att Beck inte definierar kognitiv terapi som en serie tekniker, inte heller kognitiva tekniker. Han presenterar en sammanhållen modell för såväl psykopatologi som behandling. I centrum står tankens makt.

Den kognitiva terapins betoning av tankar har ända sedan Becks första texter varit föremål för mycket diskussion och mycket missförstånd. Man har uppfattat Beck så att tanken alltid kommer först, att behandlingen skulle vara intellektuell och att känslor inte ges någon plats. Man behöver bara läsa Becks första artiklar för att se att detta är oriktigt. Affekter, t.ex. diskuteras ganska utförligt. Kvar står dock det centrala; tankens makt ses som avgörande. Beck citerar den grekiske filosofen Epiktetos (Beck 1976): ”Det är inte händelserna som oroar oss utan hur vi uppfattar dem.” Den kognitiva terapin bygger på en informationsprocessmodel.

 Beck beskriver denna informationsprocess i flera nivåer. Han betonar den fenomenologiska nivån, d.v.s. det som kan iakttagas. Det centrala begreppet här är automatiska tankar. Men också övertygelser, ”beliefs”. I dagligt tal det vi menar med tankar. Med dessa arbetar man i den kognitiva terapin. Men Beck lägger redan från början också stor vikt vid det han kallar scheman. Han hänvisar själv här främst till George Kellys begrepp ”personal constructs” och till Piaget, som just använder begreppet schema (Beck 1964, Weishar 1993). Scheman definieras som kognitiva strukturer som i sig inte är iakttagbara men som antas ligga bakom och styra en individs informationsprocess. Ett schema är en ”hypotetisk konstruktion” (Beck 1964). Både i Becks tidiga och senare texter (exempelvis Beck, Freeman 1990) betonas att terapin avser att påverka just dessa scheman, i varje fall om man eftersträvar mer avgörande förändring. En av Becks tidiga lärjungar har också vidareutvecklat detta och talar om ”schematerapi” (Young 1990). I grunden finns detta synsätt dock redan i Becks första formuleringar.

 Beck genom åren

Det har nu gått mer än fyrtio år sedan Beck formulerade grunderna för den kognitiva terapin. Mycket vatten har sedan dess runnit under broarna. Beck har fortsätt att vara produktiv. Han har vidareutvecklat sin teori och sin praktik och han har svarat på kritik. Det som dock slår mig vid läsning av det han skrivit sedan sextiotalet är hur konsekvent han hållit fast vid sin modell och att det han formulerade då fortfarande är grunderna för den kognitiva terapin. Senare formuleringar (Beck 1991, Clark, Beck, Alford 1999) är naturligtvis utvidgade och utvecklade men ändå trogna det som skrevs från början.

 Kognitiv terapi är mer än Beck

Många andra forskare och kliniker har naturligtvis givit viktiga bidrag till utvecklingen av den kognitiva terapin. Jag har nämnt Albert Ellis och redan tidigt fanns också flera beteendeterapeuter som förde teoretiska resonemang och som redovisade forskningsresultat av stor betydelse för utvecklingen av den kognitiva terapin. Beck hade tidigt kontakt med dem (Weishar 1993) och man påverkade ömsesidigt varandra. Viktiga namn är Albert Bandura, Donald Meichenbaum och Michael Mahoney (Dowd 2004). Även vid läsning av deras bidrag är det tydligt att vad gäller grundsyn (”tankens makt”) är de överens med Beck (se exempelvis Bandura 1974, 1999).

 Samma sak gäller vid läsning av senare års författare. Antingen man läser texter av forskare/kliniker i Becks omedelbara närhet (Beck 1995, Freeman et al 1994) eller sådana som arbetar något mer oberoende av Beck (Salkovskis 1996a, Lehay, Dowd  (red) 2002, Dobson (red) 2001) så är intrycket tydligt. Det är Becks modell som härskar. Olika författare gör tillägg och är kritiska till delar. Man för fram komplementära ståndpunkter angående t.ex. interpersonella och affektiva processer. Detta utgör inget problem för Becks modell. Det som uppfattas som använbart integreras. Grundmodellen står kvar och ifrågasätts inte på något avgörande sätt..

 Beck och beteendeterapin

När Beck lanserade sin terapiform var beteendeterapin redan närvarande (O’Donohoe et al 1999). Hur ser han på dess relation till den kognitiva terapin?

Beck är mycket positiv till beteendeterapin såsom praxis. (Beck 1970, 1976). Han inkorporerar helt enkelt olika beteendeterapeutiska tekniker i sin modell. Kom ihåg att för Beck är inte KT en rad tekniker. Det är en övergripande modell för psykologisk behandling. Tekniker från andra modeller går lätt att integrera. Eftersom BT innehåller tekniker med säkerställd effekt så tas de in i den kognitiva modellen. Beck är dock noga med att han använder dem inom just ett kognitivt perspektiv. Effekten av teknikerna förklaras utifrån påverkan på informationsprocessen.

Däremot är Beck mycket kritisk till klassisk inlärningspsykologis (respondent respektive operant betingning) förmåga att förklara BT:s effekter. Han tar inte avstånd från dessa principer men ger dem heller ingen viktig position i sin modell. Tvärtom menar han att just beteendeterapins beroende av dessa begrepp är dess svaghet. Det kognitiva behövs för att förstå såväl psykopatologi som behandling, enligt hans synsätt. I en debatt med Joseph Wolpe, en av beteendeterapins giganter, betonar han, tillsammans med Michael Mahoney, just vad han uppfattar som beteendeterapins teoretiska brister (Beck, Mahoney 1979)

 O så vänder vi på steken…

Hur ser då detta ut från ett beteendeterapeutiskt perspektiv? Beteendeterapin hade utvecklats ur experimentella studier och de principer för inlärning som dessa visat, respondent och operant betingning. På sextio- och sjuttiotalet framförde dock ledande forskare i denna tradition tankegångar som liknade Becks även om de, åtminstone initialt, var oberoende av honom. Detta ledde till en stundtals kraftig debatt. Joseph Wolpe tog strid med vad han ansåg felaktiga ståndpunkter (Wolpe 1976a, 1976b, 1978). Han ifrågasatte inte bara den kognitiva modellen men den bland annat. Det är viktigt att lägga märke till att Wolpe inte ifrågasatte kognitiva tekniker i sig. Han välkomnade dem, såsom andra tekniker inom beteendeterapin. Han ifrågasatte den teoretiska modellen. På många sätt intog han samma position som Beck, fast från andra hållet så att säga. Han menade att inlärningspsykologins klassiska principer gällde också vad människor tänkte. Kognitioner har betydelse men ingen särställning. Att fokusera just informationsprocess, som i den kognitiva modellen, ansåg han felaktigt. Allt en människa (eller en annan organism) gör är beteeende och styrs av respondent och operant betingning, även tänkande. Kognition har ingen särställning. Wolpe menade att arbete med detta både kunde ske och redan skedde inom ramen för beteendeterapin.

 Vem vann debatten?

I meningen ”vem hade rätt?” saknar den frågan naturligtvis ett allmängiltigt svar. Mot vilken måttstock ska man mäta? Denna debatt handlar om utgångspunkter snarare än slutsatser. Båda sidor menade sig säkert ”ha rätt”. Har man vissa givna utgångspunkter når man en slutsats, med andra utgångspunkter en annan.

Men i en annan mening kan man säga att kognitivisterna vann. Nämligen ifråga om inflytande på psykoterapi det närmaste decenniet. Beteendeterapi grundad på Wolpes ståndpunkt har levt kvar men under lång tid fått finna sig i en tillvaro i skuggan av den ”kognitiva revolutionen”. Vad var skälen till detta?

Svaren på den frågan är säkert många och jag tilltror mig inte att kunna ge ett utförligt svar. Två faktorer tror jag dock var viktiga. Den ena är empiriska studier. Trots de teoretiska motsättningarna enligt ovan så fanns också gemensamma ståndpunkter. En viktig sådan var betoningen av empiri. Kan man visa att en behandling har effekt så väger det tungt. Och den kognitiva terapin visade resultat på två stora, kliniskt viktiga områden, nämligen depressioner och ångeststörningar. Visserligen har aldrig tydligt visats någon överlägsenhet i relation till beteendeterapin men resultaten i sig hade stor betydelse för den kognitiva terapins frammarch. (Jag avstår från detaljerade referenser av välkända studier. Sammanställningar och referenser finns i Dowd 2004. Referenslistan är redan plågsamt lång…).

Den andra faktorn jag tror haft stor betydelse är modellens koppling till ”sunt förnuft”. Att vi primärt styrs av hur vi tänker är en allmänmänsklig position. Vi upplever det helt enkelt så. Även om Wolpe m.fl. hävdade att respondent och operant betingning dög för att förklara dessa fenomen så hade man stora svårigheter att använda dessa inlärningsprinciper för att faktiskt utveckla behandlingsinterventioner som tacklade att vi människor tycks påverka både oss själva och varandra genom att tänka och genom att påverka tänkande.

 Så möttes de båda…

Många beteendeterapeuter intresserade sig för den kognitiva terapin även om de inte därmed lämnade sin tilltro till klassisk inlärningspsykologi. Som nämns ovan så var det ju också så att många i ”de egna leden” stått nära Becks position redan från början. Ur detta växte en syntes av de två, ”cognitive-behavioral therapy” (CBT). För Beck och kognitivisterna var denna syntes redan inbyggd men för dem med en starkare behavioristisk förankring blev både den kognitiva teorin och teknikerna ett komplement. Man behöll en starkare betoning av respondent och operant betingning men anammade den kognitiva teorin för arbete med just tankar. Ett bra exempel på denna inriktning är gruppen kring David Clark i Oxford. I den första större publikationen från den gruppen (Hawton et al 1989) är denna kombination mycket tydlig. Hela boken inleds med en redogörelse för just de klassiska inlärningsprinciperna och till detta läggs nu ett kognitivt perspektiv. Något sådant sker aldrig i en bok av Beck. Oxfordgruppen blir på detta vis också ett intressant exempel på utvecklingen av vilken modell som dominerar. Om man läser senare publikationer av samma grupp (Clark 1996, Salkovskis 1996) är det tydligt hur det klassiska inlärningsperspektivet fallit undan. Inte så att det förnekas. Det ges bara ingen viktig plats. Texterna hade lika gärna kunnat vara skrivna av Beck. Den kognitiva modellen härskar. Beteckningen CBT har dock etablerats. Även Beck använder den beteckningen parallellt med den för honom mer ursprungliga, CT.

 Beteendeterapins återkomst

Så sker något som få väntat sig. Från den grupp forskare och kliniker som hela tiden hållit fast vid ett mer ursprungligt behavioristiskt[1] perspektiv kommer nya behandlingsmodeller och ny forskning. Utan att använda sig av den kognitiva modellen beskriver de ett brett psykoterapeutiskt arbete. Den mest välkända av dessa modeller är dialektisk beteendeterapi (DBT) (Linehan 1993), andra är acceptance and commitment therapy (ACT) (Hayes, Strosahl, Wilson 1999), functional analytical psychotherapy (FAP) (Kohlenberg, Tsai 1991) och behavioral activation (BA) (Martell et al 2001). Från 90-talets andra hälft får de successivt allt mer uppmärksamhet. Utifrån klassisk beteendeterapeutisk teori visar de både att man kan arbeta med svår psykiatrisk problematik och att sådant arbete kan integrera tekniker från i stort sett hela det psykoterapeutiska fältet. Ledande forskare använder åter betingningsbegreppet för att förklara kliniska tillstånd och utveckla behandlingsmodeller (Bouton et al 2001).

 Det är för tidigt att bedöma vilka följder detta beteendeterapins återuppvaknande kommer att få. Om man åter ställer frågan som jag ställde ovan om orsaken till den kognitiva modellens framgång, nämligen om bidragande faktorer, tror jag svaren är desamma. Upprepade studier visar goda resultat, och detta även när man avsiktligt tagit bort kognitiva interventioner från behandlingen (Jacobson et al 1996, Öst et al 2004). Samma sak gäller dock nu som vid den kognitiva modellens genomslag. Man visade inte då att kognitiv terapi var bättre. Man har inte nu visat att beteendeterapi är bättre. Man har visat att kognitiva interventioner inte tycks tillföra något ytterligare jämfört med klassiska beteendeinterventioner såsom exponering (panikångest) och beteendeaktivering (depression).

Den andra faktorn är möjligheten att förstå och påverka det vi brukar kalla kognition, tänkande. Den invändning Beck ursprungligen hade mot beteendeterapin, att den inte hade teoretiska verktyg att handskas med detta fundamentalt mänskliga, att vi tänker, gäller inte längre. Behaviorister har gjort stora genombrott i den experimentella forskningen kring språk och kognition (Hayes, Barnes-Holmes, Roche 2001, Törneke 2004).

 Gruppen av terapeuter som kallar sig beteendeterapeuter (utan tillägget kognitiv) har åter börjat växa, internationellt men också i Sverige

 Del 2: Den svenska scenen

 Den kognitiva terapin kom till Sverige i början av 80-talet. Då var beteendeterapin redan etablerad sedan 10 år, Beteendeterapeutiska föreningen bildades 1971 (Öst 1996). Den kognitiva terapin landade i två delvis olika sammanhang i Sverige. Redan 1979 tog Carlo och Hjördis Perris den första kontakten med Becks institut i Philadelphia och snart därefter besökte Artur Freeman Sverige (Perris 2005). Han gjorde upprepade besök i Umeå och utbildade en grupp terapeuter.1982 var psykologen och beteendeterapeuten Lars Jansson ett helt år hos Beck och lärde sig hans terapimodell. Där träffade han också David Clark som också han gjorde tidiga besök i Sverige. 1986 gav både Lars Janson (postumt) och Carlo Perris ut böcker på svenska om kognitiv terapi. Böckerna är såväl lika som olika. De är lika såtillvida att de båda utförligt presenterar Becks modell för kognitiv terapi och att den är centrum i framställningen. Men böckerna ”lutar” åt olika håll. Perris ger en bred teoretisk bakgrund med tydliga kopplingar även till psykodynamisk teori. Han markerar den kognitiva terapin som en fristående ”tredje kraft” skild från såväl beteendeterapin som från den psykodynamiska terapin. Jansson skriver som beteendeterapeut och gör betydligt mer kopplingar till klassisk inlärningsteori[2].

1986 bildas Svenska föreningen för kognitiv terapi och forskning.

 De två böckernas olika profil präglar också de två sammanhang inom vilka den kognitiva terapin slår rot i Sverige. Kognitiva föreningen har genom åren hävdat terapimodellens självständighet. Inom Beteendeterapeutiska föreningen (BTF) har denna hela tiden samspelat med klassisk beteendeterapi. Det är också inom BTF som man tidigt börjat använda termen kognitiv beteendeterapi, KBT. Rent språkligt är det en direkt översättning av engelskan och alltså identiskt med den internationella beteckningen, CBT. Psykoterapisociologiskt kommer termen dock att få en något annorlunda användning i Sverige just därför att bara BTF tar upp den. Kognitiva föreningen strävar efter att se den kognitiva terapin som en egen kraft och värjer sig (än så länge?) för att ta in begreppet beteendeterapi. Man anar här den gamla grundläggande konflikt som jag beskrivit ovan. I kognitiva föreningen finns också ett starkare inflytande av psykodynamisk teori och terapi. Detta inflytande finns även internationellt. Från början ”inbyggt” eftersom Beck (och även Ellis) var utbildade psykoanalytiker men även därefter (se exempelvis Power, Brewin (red.)1997). Internationellt är detta inflytande dock svagt. Det är starkare i Sverige, antagligen som en följd av att den psykodynamiska terapin länge varit så dominerande här.

Ett sätt att se denna spänning är att läsa litteraturlistor från de utbildningar som är knutna till respektive förening. Åtminstone på 90-talet var skillnaden tydlig. BTF hade ett tydligt inslag av grundläggande litteratur i inlärningspsykologi. Detta saknades i stort sett helt inom kognitiva föreningen. Där fanns istället ganska stora avsnitt utvecklingspsykologi. Dessa var inte klassiskt psykodynamiska men var den traditionen mer närstående, såsom exempelvis anknytningsteori. De kliniska delarna var mer lika, dominerade av den kognitiva modellen. Men utbildningarna förändras och det har hävdats att dessa skillnader minskat (?).

 Del 3: Slutsatser

 Vilka slutsatser kan man då dra utifrån ovanstående historia? En är naturligtvis att kognitiv terapi, kognitiv beteendeterapi och beteendeterapi är en grupp av terapier som har mycket gemensamt och som går in i varandra på många sätt. Detta gäller särskilt på det praktiska planet. Terapeuter som kallar sin verksamhet med dessa namn gör i mångt och mycket liknande saker med sina patienter. Samtidigt förklarar de ofta sin verksamhet olika och det torde i sin tur återspegla en del skillnader i vad de faktiskt gör.

 De som kallar sitt arbete kognitiv terapi utgår från en kognitiv modell. De menar sig inte bara bedriva en viss samling tekniker. Tvärtom hävdar de ofta att en rad olika tekniker går att integrera i modellen, t.ex. beteendeterapeutiska. Poängen är just den grundläggande modellen. Den uttrycks förenklat men ändå träffsäkert i citatet från Epiktetos: ”Det är inte händelserna som oroar oss utan hur vi uppfattar dem.” Därför är det just hur människor uppfattar saker som står i centrum för såväl förståelse som försök till påverkan enligt den kognitiva modellen.

 Även beteendeterapeuter arbetar inom en teoretisk ram. De utgår från en inlärningspsykologisk modell, tydligast uttryckt i de klassiska principerna om respondent och operant betingning. Från denna utgångspunkt skulle man kunna svara Epiktetos (och den kognitiva modellen) ”Det är händelserna som styr hur vi uppfattar dem”. Detta är en kontextuell teori. Man menar att det är kontexten, sammanhanget, som är avgörande för att förstå och påverka mänskligt agerande. Kritiken av den kognitiva modellen gäller inte enskilda tekniker. Kritiken gäller förståelsemodellen. Man är kritisk till informationsprocess som det grundläggande perspektivet.

 Men måste det ena utesluta det andra? Är inte själva poängen med KBT att det är en kombination av KT och BT, det bästa av två världar? Så kan man se det. Vill man förstå debatten inom detta fält av terapier och vad företrädare för den ena eller andra riktningen säger tror jag dock man måste ha klart för sig att just termen KBT (CBT) används lite olika. Som jag ser det är åtminstone tre olika användningar relativt vanliga.

 Den svåra frågan; vad menas med KBT?

Jag använder här den svenska termen KBT men tar i resonemanget med den internationella användningen av CBT. Att vi i Sverige skulle lansera ett eget sätt att definiera termerna förefaller mig orimligt.

KBT avser i någon mening en kombination av ett kognitivt och ett beteendeterapeutiskt arbetssätt/synsätt. Så långt är saken enkel. Om så inte är fallet är termen meningslös. Ändå används termen olika.

 En användning av termen behåller det kognitiva perspektivet som grundläggande. KBT är då en terapi grundad på informationsprocess och som samtidigt inkluderar framför allt tekniker från beteendeterapin men i någon begränsad form också inlärningspsykologiska principer. Det avgörande är att den kognitiva modellen är överordnad. Denna användning är än så länge ovanlig i Sverige som en följd av kognitiva föreningens tveksamhet till termen. Den är dock vanlig internationellt. Det är i t.ex så Beck använder termen. I allt väsentligt betyder då KBT detsamma som KT, med ett förtydligande av arvet från beteendeterapin.

 En annan möjlighet är ”från andra hållet”, d.v.s. att KBT är en form av beteendeterapi, dock en kognitiv beteendeterapi. Här är det klassiska inlärningpsykologiska perspektivet det grundläggande med ett tillägg av kognitiva tekniker och möjligen också tillägg av en kognitiv teori just kring tankar och tänkande. Då betyder KBT i stort detsamma som BT, med viss specificering. Denna användning är relativt vanlig både internationellt och i Sverige.

 Båda ovanstående användningar går att argumentera för och har ledande förespråkare. Problemet är naturligtvis att representanter för respektive ståndpunkt har svårt att bli överens. Så länge man använder beteckningarna kognitiv terapi respektive beteendeterapi har man fördelen att var och en får definiera sin egen ståndpunkt och man kan i bästa fall sätta sig in i båda modellerna och därmed öka den ömsesidiga förståelsen. Med beteckningen KBT hamnar man lätt i en oändlig diskussion om vem som har ”rätt” definition. Eftersom utgångspunkterna är olika gissar jag att man aldrig kommer att hitta facit, eller i varje fall kommer man inte att bli överens om vilket facit som är ”rätt”.

 Ett tredje sätt att använda termen är som ett samlingsnamn, som då inkluderar båda ovanstående. Termen avser då inte längre en slags terapi utan en grupp terapier. Man accepterar då spänningen mellan två grundläggande synsätt och ger upp försöken att pressa in ”den andra flygeln” i sitt eget synsätt. Även detta sätt att använda termen är vanlig, både internationellt och i Sverige. Internationellt syns den tydligt i namnen på såväl den europeiska, amerikanska samt engelska föreningen. Samtliga heter Association of Cognitive and Behavioral therapies, d.v.s. namnet avser en grupp terapier. KBT är ett samlingsnamn som inkluderar kognitiv terapi, beteendeterapi och olika blandningar av de två. En viktig detalj är då att man accepterar att olika blandningar av de två grundläggande paradigmen ryms inom begreppet.

 Att man ändå vill hålla ihop de två beror i huvudsak på att man bejakar det faktum att dessa två terapitraditioner har påverkat varandra mycket under lång tid och att arbetssättet därmed ofta är likt och ibland till och med identiskt. Dessutom har man en gemensam grundsyn vad gäller vikten av att terapier ska vara empiriskt validerade. Genom att använda ett brett samlingsnamn ger man samtidigt utrymme för variation, såväl praktiskt som teoretiskt. En svaghet i denna användning av beteckningen är naturligtvis att den blir väldigt bred och därmed ospecifik.

 Del 4: Ett debattinlägg till sist…

 Jag inledde artikeln med att skriva att detta inte är ett ställningstagande i debatten om vår förenings namn. Jag står fast vi det. Vår förenings namn är en viktig fråga men inte så viktig som frågan om innehållet i den psykoterapi som vi praktiserar och lär ut. Jag vill istället avsluta med ett inlägg i frågan som var så levande under de givande åren på min psykoterapeututbildning på Huddinge sjukhus, nämligen med frågan om bra psykoterapi.

 Jag tror att det som jag ovan kallat beteendeterapins återkomst är en avgörande utmaning för den kognitiva terapin. Det beror huvudsakligen på att beteendeterapins återkomst är inlärningspsykologins återkomst. Förmår den kognitiva terapin att på allvar återuppta den dialog som man tidigt lämnade, nämligen den med inlärningspsykologin? Jag tror att vi har mycket att lära, både gammalt och nytt. Två exempel.

 Att lära gammalt

Redan Skinner hävdade att en människas handlingar (liksom andra organismers) i hög grad styrs av de konsekvenser som tidigare följt på samma eller liknande handlingar. Detta är själva kärnan i det som brukar kallas operant betingning. Eftersom vad människor gör står i centrum för all förändring har detta oerhörd relevans för psykoterapi. Efter att under en följd av år ha handlett terapeuter med kognitiv utbildning kan jag konstatera att denna kunskap och hur den kan användas för såväl konceptualisering som behandlingsstrategier ofta saknas. Det är alltid riskabelt att generalisera men jag tycker mig ha ganska god grund för att påstå att få kognitiva terapeuter gör det som inom beteendeterapin kallas en funktionell analys, d.v.s. en analys av just vilka konsekvenser som styr. Den ökande grupp kognitiva terapeuter som lärt sig DBT är antagligen undantagna. Utmärkt, i så fall! Här har gamla välkända principer från inlärningspsykologin mycket att lära oss i det kliniska arbetet.

 Att lära nytt

Jag har tidigare nämnt senare års behavioristisk forskning vad gäller kognition. Detta är särskilt utmanande för kognitiva terapeuter. Forskningen har sin utgångspunkt i en helt annan teoretisk position än den som präglat den kognitiva terapin, d.v.s. informationsprocess. Samtidigt handlar den om det fenomen som hela tiden stått i centrum för KT, nämligen på vilket sätt tänkande påverkar annat mänskligt beteende. Att inlärningspsykologin hade svårt att handskas med detta var centralt i Becks tidiga kritik av beteendeterapin.

Hur ska vi förhålla oss när denna experimentella tradition nu tycks ha verktyg för såväl analys som påverkan av just dessa fenomen? Jag ska inte här fördjupa mig i fördelarna med detta perspektiv i jämförelse med det mer traditionellt kognitiva, utan hänvisar till en tidigare artikel i Sokraten (Törneke 2001). Poängen här är dock åter igen denna; vi har mycket att lära av den tradition som KT tidigt kritiserade. Och att just lära oss och att fortsätta utveckla en bra psykoterapi, den utmaningen är den viktigaste vår förening har framför sig. Oavsett namn.

 Att lära (gammalt som nytt) har sina sidor. Det kräver en viss ödmjukhet att återvända till lärofäder man trott var passerade eller till och med betraktat som motståndare (Skinner?). Det kräver även ansträngning, behaviorism är för de flesta kognitiva terapeuter ett annorlunda och till stora delar okänt landskap[3]. Men jag tror att vi är fullt kapabla och att det skulle visa sig vara mycket belönande!

 

 Referenser

 

Bandura, A (1974) Behavior Theory and the Models of Man. American Psychologist 29, 859-869

Bandura, A. (1999) Swimming against the Mainstream: the Early Years in Chilly Waters. I O’Donohoe, W., Henderson, D., Hayes, S., Fisher, J., Hayes, L. (red) A History of the Behavioral Therapies. Reno: Context Press

Beck, A. (1963) Thinking and Depression l. Idiosyncratic Content and Cognitive Distortions.  Arch. Gen. Psych., 9, 324-333

Beck, A. (1964) Thinking and Depression ll. Theory and Therapy. Arch. Gen. Psych., 10, 561-571

 Beck, A. (1967) Depression; Clinical, Experimental & Theoretical Aspects. New York: Harper and Row

 Beck, A. (1970) Cognitive Therapy: Nature and Relation to Behavior Therapy. Behavior Therapy 1, 184-200

 Beck, A. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International University Press

Beck A., Freeman A. (1990) Cognitive Therapy of personality Disorders. New York: Guilford

 Beck A. (1991) Cognitive Therapy: A 30-Year Perspective American Psychologist 46, 368-375

 Beck, A., Mahoney, M. (1979) Schools of “Thought”. American Psychologist 34. 93-98

 Beck, J. (1995) Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York: Guilford

 Bouton, M.E., Mineka, S., & Barlow, D.H. (2001). A modern learning theory perspective on the etiology of panic pisorder. Psychological Review 108. 4-32.

 Clark, D. A., Beck A., Alford B. (1999) Scientific Foundations of Cognitive Theory and Therapy of Depression. New York: Wiley

 Clark D. M (1996).Panic disorder; from theory to therapy. Kap 15, s. 318-344 I Salkovskis, P. (red)  Frontiers of Cognitive Therapy: The State of the Art and Beyond. New York: Guilford

 Dobson, K. (red.)(2001) Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies. New York; Guilford Press, andra upplagan

 Dowd T., (2004) Cognition and the Cognitive Revolution in Psychotherapy: Promises and Advances. Journal of Clinical Psychology 60. 415-428

 Ellis, A. (1958) Rational Psychotherapy. The Journal of General Psychology 59, 35-49

 Freeman, A., Pretzer, J., Flemming, B., Simon, K. (1994) Kognitiv Psykoterapi i Klinisk Tillämpning. Danderyd: Pilgrim Press

 Hawton, K., Salkovskis, P., Kirk, J., Clark, D. (red.)(1989) Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. Oxford; Oxford University Press.

 Hayes, S.C., Barnes-Homes, D., & Roche, B.(2001) Relational Frame Theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition. New York:Plenum/Kluwer.

 Jacobson, N., Dobson, F., Truax, P., Addis, M., Koerner, K., Gollan, J., Gortner, E. & Prince, S. (1996) A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64. 295-304

 Jansson L., (1986) Handbok i kognitiv terapi vid depression. Lund: Natur o Kultur

 Kohlenberg, R.J. & Tsai, M. (1991) Functional Analytic Psychotherapy. New York: Plenum.

 Leahy, R., Dowd T. (red) (2002) Clinical Advances in Cognitive Psychotherapy: Theory and Application. New York; Springer

 Linehan, M.  Cognitive-Behavioral Therapy for Borderline Personality Disorder. Guilford Press New York 1993

 Martell, C.R., Addis, M.E. & Jacobson, N.S. (2001). Depression in Context. New York:

O’Donohoe, W., Henderson, D., Hayes, S., Fisher, J., Hayes, L. (Ed) (1999) A History of the Behavioral Therapies Reno: Context Press

 Perris C.,(1986) Kognitiv Terapi i  Teori och Praktik. Lund: Natur o Kultur

 Perris, H., (2005) Personligt meddelande

 Power, M., Brewin, C. (red) (1997). The Transformation of Meaning in Psychological Therapies; Integrating Theory and Practice. Chichester: Wiley

 Salkovskis, P. (1996b) The cognitive approach to anxiety, threat beliefs, safety seeking behavior and the special case of health anxiety and obsessions. Kap 3, s. 48-74 I Salkovskis, P. (red) Frontiers of Cognitive Therapy: The State of the Art and Beyond. New York: Guilford

 Salkovskis, P. (red) (1996a) Frontiers of Cognitive Therapy: The State of the Art and Beyond. New York: Guilford

 Törneke, N. (2001) Öst är öst och väst är väst…? Kan radikal behaviorism lösa en del av den kognitiva terapins problem? Sokraten 1. s. 4-10

 Törneke, N. (2003) Relational Frame Theory: En psykologisk teori om kognition och mänskligt språk. Sokraten 1 s. 3-8

 Weishaar, M (1993) Key Figures in Counselling and Psychotherapy: Aaron T. Beck. London: Sage Publications

 Wolpe, J. (1976a) Behavior Therapy and Its Malcontents-l: Denial of Its Bases and Psychodynamic Fusionism. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 7. 1-5

 Wolpe, J. (1976b) Behavior Therapy and Its Malcontents-ll: Multimodal Eclecticism, Cognitive Exclusivism and “Exposure” Empiricism. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry7. 109-116

 Wolpe, J. (1978) Cognition and Causation in Human Behavior and Its Therapy. American Psychologist 33. 437-446

 Young J., (1990) Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resources Exchange

 Zettle, .R, Hayes, S. (1982) Rule Governed Behavior: a Potential Framework for Cognitive-Behavioral Therapy. I Kendel P (red) Advances in Cognitive-Behavioral Research and Therapy vol l. New York: Academic press

 Öst, L-G (1996) Beteendeterapins utveckling i Sverige under 25 år. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy. 25. 101-115

 Öst, L-G., Thulin, U., & Ramnerö, J. (2004). Cognitive behavior therapy vs. exposure in-vivo in the treatment of panic disorder with agoraphobia.  Behaviour Research and Therapy, 42, 1105-1127.

---