Att vara här och nu: medveten närvaro i DBT.

Andreas Kihl & Filip Ekelund

 

I sin examensuppsats på psykologprogrammet undersökte Andreas Kihl och Filip Ekelund medveten närvaro i dialektisk beteende­terapi (DBT). Hur förstår patienter och behandlare detta till synes komplicerade begrepp? Hur är det för patienterna att lära sig och hur är det för behandlarna att lära ut? Vilken nytta anser patienter och behandlare själva att de har av medveten närvaro?

 

Medveten närvaro är ett begrepp som ligger i tiden då skribenter och författare med siktet inställt på den breda allmänheten de senaste åren ägnat spaltmeter åt begreppet. Även Sokraten har tagit upp ämnet vid ett flertal tillfällen.

 Medveten närvaro

Begreppet medveten närvaro förklarar den vietnamesiske munken Thich Nhat Hanh genom att beskriva hur man ska göra när man diskar; när man diskar ska man inte diska bara för att få rena bestick och tallrikar och försöka få det hela undanstökat så fort som möjligt med tankarna på vad man ska göra efteråt. Risken är då att man fortsätter vidare till nästa och nästa aktivitet med samma inställning och hastar förbi även dem tills hela livet består av saker som man bara vill bli klar med så snabbt det går. Istället ska man noggrant putsa på sina kärl samtidigt som man är fullkomligt medveten om vad man gör, sin egen andning och sina egna tankar. Då har man, enligt honom, lyckats vara medvetet närvarande (Hanh, 2002). En sådan vakenhet i nuet kan få oss att vara mer medvetna om vår upplevelse och tolkning av omvärlden och hur detta påverkar oss (Nilsonne, 2004).

 

Medveten närvaro i DBT

Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en av behandlings­formerna där medveten närvaro anses vara till nytta för patienterna. Den grupp DBT framför allt riktar in sig mot, självmordsnära och själv­skadande patienter med borderline personlighets­störning (BPD), antas vara behjälpta av medveten närvaro eftersom "ett deltagande utan sinnes­närvaro är känne­tecknande för impulsivt och humör­beroende beteende" (Linehan, 2000, s. 123f).

DBT innehåller många behandlings­kanaler men det är främst genom den psyko­sociala färdighets­träningen patienter upp­muntras att lära sig medveten närvaro. Inom DBT väljer man att åskådlig­göra hur man går till väga för att öva medveten närvaro genom att tala om vad-färdigheter (observera, beskriva, delta), hur-färdigheter (inte värdera, fokusera på en sak i taget, vara effektiv), och visshet (Linehan, 2000). DBT:s tappning av medveten närvaro skiljer sig från andra terapiformers (t.ex. MBSR, MBKT och ACT) på punkten att slutmålet inte är att skapa en objektiv distans utan snarare ett helhjärtat deltagande i sina upplevelser (Lynch, m.fl., 2006).

 Patienters förståelser

En fråga som vi, snart färdiga psykologstudenter, ställde oss var hur DBT-patienter och behandlare förstår medveten närvaro och de relaterade begreppen (Ekelund & Kihl, 2006). Själva fick vi brottas relativt lång tid med dessa innan vi kände att vi hade ett bra grepp om dem. Det övergripande resultatet av de nio intervjuer vi genomförde med DBT-patienter och behandlare visade dock att patienternas för­klaringar av med­veten närvaro och re­laterade centrala begrepp stämmer relativt bra överens med både behandlarnas och till exempel Linehans (2000) förklaringar av desamma. Däremot gav ingen enskild patient en komplett bild av alla begrepp eftersom de verkar ha tagit fasta på olika aspekter när de förklarade begreppen. Vår bild är ändå att de har en teoretisk och praktisk förståelse för medveten närvaro och att det därmed är fullt möjligt att lära ut detta komplicerade begrepp i DBT. Att vara här och nu är en formulering nästan samtliga informanter använde för att förklara medveten närvaro.

 Behandlare i DBT

Även om ingen större skillnad upptäcktes mellan behandlar­gruppens och patient­gruppens förståelser av begreppen såg vi en viss skillnad i hur utförligt dessa beskrivs av olika behandlare. Att framgångsrikt tillämpa DBT ställer stora krav på behandlarna (Swenson m.fl., 2002). Kåver och Nilsonne (2002) trycker på att en DBT-terapeut måste vara tekniskt skicklig och väl förtrogen med relevanta psykologiska teorier om inte behandlingen ska bli lidande. Även om DBT har visat sig möjlig att lära ut till kliniskt verksamma med olika yrkesbakgrund verkar en ut­bildning i KBT underlätta ett väl utfört arbete (SBU, 2005; Swenson m.fl., 2002).

 Patienternas upplevelser

Hur anser då våra informanter att det är att lära ut och lära in medveten närvaro i DBT? Patienterna beskriver att från början kändes det hela ”hokuspokus­liknande” och som ”hippie­flum”. Denna initiala skepsis går emellertid gradvis eller plötsligt över i entusiasm. Efter hand börjar de se att de faktiskt kan ha nytta av färdigheterna. En patient beskriver hur det plötsligt ”var som en ny värld som öppnades”. De flesta av våra informanter menar också att det är genom tillämpning och träget övande man lär sig medveten närvaro. En behandlare sade att ”man snackar inte in en sockerkaka i ugnen”. Detta stämmer bra överens med kognitiva och beteendeinriktade teorier som tyder på att information som kommer från upplevelser processas på fler och djupare sätt än verbalt baserad information (Bennett-Levy m.fl., 2004). Behandlarna under­stryker också vikten av att vara praktisk och konkret.

 Nytta

Fortfarande saknas forskning kring DBT. Behandlings­resultaten ser lovande ut men vilken roll de olika inslagen i terapiformen spelar är oklart (SBU, 2005). Med andra ord kan man inte med säkerhet säga vad inom DBT som har effekt och på vilket sätt det sker, även om teoretiskt grundade antag­anden finns (Lynch m.fl., 2006). Studier kring detta uppges dock vara på väg (ibid.) men ännu är inga publicerade. Inte heller verkar det finnas någon studie som specifikt utvärderar elementet medveten närvaro för självmordsnära patienter (Williams & Swales, 2004). För att kunna utvärdera hur olika behandlings­komponenter bidrar till terapins effektivitet behövs forsknings­projekt med stora resurser och mycket tid. Men det är också intressant att undersöka patienters och behandlares uppl­evelser av de enskilda komponenterna. Vad tycker de som har egen praktisk erfarenhet av DBT om inslaget av medveten närvaro?

Nästan alla av våra informant­er, alltså både patienter och behandlare, upp­lever att medveten närvaro har haft positiv effekt på deras kon­centrations­­förmåga, be­sluts­fattande och livskvalitet. Detta stämmer också bra överens med vad som sägs i teorin kring nyttan av medveten närvaro för patient­gruppen (Linehan, 2000; Robins, 2002). Däremot finns det en tydlig skillnad i dignitet på de problem som patienter och behandlare anser sig ha fått hjälp med. Patienterna nämner till exempel att medveten närvaro har hjälpt dem att dissociera mindre och till och med räddat liv medan behandlarnas problem får betraktas vara av mer allmän­mänsklig karaktär.

Det verkar på gruppen vi undersökt som att medveten närvaro, som den presenteras i DBT, innehåller en mängd färdigheter som patienter med borderline­diagnos kan dra nytta av. En av patienterna säger själv att medveten närvaro är precis det som borderline­patienter behöver eftersom de ofta har så lätt att agera enbart utifrån känslor.

 Framtida forskning

Framtida forskning kring DBT får utvisa vilken effekt de många enskilda delarna egentligen har för be­hand­lingens utfall. Kanske är det så att något element kan tas bort eller modifieras för att fungera ännu bättre? Utgående från våra intervjuer och det som tidigare beskrivits om behandlarnas roll i DBT (Kåver & Nilsonne, 2002; SBU, 2005; Swensson, m.fl. 2002; Williams & Swales, 2004) vore det också angeläget att ta reda på mer om hur behandlarnas utbildning påverkar behand­lings­resultatet och huruvida det spelar någon roll om de själva praktiserar medveten närvaro eller ej.

 

 

REFERENSER

 

Bennett-Levy, J., Westbrook, D., Fennell, M., Cooper, M., Rouf, K., Hackmann, A. (2004). Oxford guide to behaviour­al experiments in cognitive therapy. Oxford: Oxford University Press.

 Ekelund, F., Kihl, A. (2006). Att vara här och nu. Om medveten närvaro i dialektisk beteendeterapi. Institutionen för psykologi. Umeå universitet.

 Hanh, T. N. (2002). Mandel­trädet i din trädgård. Upp­märk­samhetens under. Lund: Attusa förlag.

 Kåver, A., Nilsonne, Å. (2002). Dialektisk beteende­terapi vid emotionellt instabil personlig­hets­störning. Teori, strategi och teknik. Stockholm: Natur och Kultur.

 Linehan, M. (2000). Dialektisk beteendeterapi. Färdighets­tränings­manual. Stockholm: Natur och Kultur.

 Lynch, T. R., Chapman, A. L., Rosenthal, M. Z., Kuo, J. R., Linehan, M. L. (2006). Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: theoretical and empirical observations. Journal of clinical psychology, 62, 459-480.

 Nilsonne, Å. (2004). Vem är det som bestämmer i ditt liv? Om medveten närvaro. Stockholm: Natur och Kultur.

 Robins, C. J. (2002). Zen principles and mindfulness practice in dialectical behavior therapy. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 50-57.

 Swenson, C. R., Torrey, W. C., Koerner, K. (2002). Implementing dialectical behavior therapy. Psychiatric Services, 2, 171-178.

 Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU Alert-rapport. (2005) Dialektisk beteende­terapi (DBT) vid border­line personlig­hets­­störning, Nr. 2005-07.

 Williams, J. M. G., Swales, M. (2004). The use of mind­fulness-based approaches for suicidal patients. Archives of Suicide Research, 8, 315-329.

 KONTAKT

 andreaskihl@hotmail.com

filipekelund@hotmail.com