Var ligger psykoterapins framtid? Många hoppas på och arbetar för en integrering av nuvarande psykoterapeutiska riktningar. Man kan undra om detta är en fruktbar inriktning. Troligen kommer psykoterapin snarare organisera sig kring en högre medvetenhet om vad psykoterapi egentligen handlar om. Detaljer i denna kommer att hämtas från många vetenskapsområden. Men vilka detaljerna blir och hur de kommer att kombineras är omöjligt att förutse. En möjlighet är att formulera frågor utifrån detaljer i den psykoterapeutiska processen. Svaren kan sedan sökas genom samarbete med forskare med olika inriktning. Här några exempel på detta tänkesätt.

Skillnader i effekt mellan olika terapiskolor är svåra att vetenskapligt påvisa. Skillnaderna i effekter mellan olika psykoterapeuter är tydligare. För många är detta frustrerande. En möjlig tolkning är att de olika psykoterapeutiska teknikerna huvudsakligen är bärare av förändringar i den intersubjektiva kommunikationen. Låt oss därför söka efter de ögonblick när denna förändras, föreslog spädbarnsforskaren Daniel Stern från Genève och presenterade sitt resonemang i tre punkter.

1. När det preverbala barnet leker med en lastbil, säger modern med melodisk röst: "Lastbil, lastbil" och barnet gör kopplingen mellan tinget och melodin. (Sterns exempel var engelskans "lorry", som onekligen är mer melodiskt än "lastbil".) Samtidigt skapas ytterligare en effekt, nämligen känslan av att han och modern har något tillsammans. "Han vet att hon vet", senare också "Han vet att hon vet att han vet". Det innebär att de tillsammans upptäckt en fruktbar högre form av intersubjektiv kommunikation, som öppnar nya vägar för snabba framgångar i hans strävan att konstruera sin personligha livsvärld.
2. Den psykiatriska multiproblempatienten, pressad av tidigare psykiska trauman (jämför Janson&Almqvist 2000) och aktuell kaos, saknar förmåga till sådan konstruktion. Här hänvisade Stern till den kognitiva psykoterapeuten Astrid Palm Beskow, som i sitt föredrag hade visat hur en oerhört enkel men under lång tid konsekvent genomförd skriftlig kommunikation med få ord kunde återupprätta den krossade intersubjektiva kommunikationen med vårdpersonalen. Detta medförde att patienten kunde återfinna sin förmåga att konstruera sin livsvärld, vilket var en förutsättning för en senare framgångsrik behandling.
3. Avgörande ögonblick i psykoterapin innebär på liknande sätt att den intersubjektiva kommunikationen mellan patient och terapeut lyfts till en högre nivå än tidigare med helt andra möjligheter för patienten att rekonstruera sin livsvärld. Dessa förändrande ögonblick kan varken planeras eller prediceras. Dock kan terapeuten förbereda sig på att de kan komma, så att hon i det rätta ögonblicket kan vara autentisk totalt närvarande och intuitiv. Detta är avgörande för det fortsatta förloppet.

Överallt på våra psykiatriska kliniker finns det multibehandlade multiproblempatienter som bara blir sämre trots år av polyfarmaci i växlande kombinationer (Socialstyrelsen 2000) och upprepade psykoterapier med olika inriktning. Psykiatriker och psykoterapeuter tröstar sig med att dessa patienters problem är alltför svåra. Sandra Sassaroli från Milano betonade istället terapeutens oskicklighet, men också patentens ansvar att öppna sig för förändring. Bara hon själv kan göra detta. Terapeuten skall i detta inledande skede bara uppträda som hennes konsult. Terapin, dvs. det gemensamma arbetet kräver en nivå på den intersubjektiva kommunikationen som ännu inte finns. Denna respekt för patienten är grundläggande för att hon ska få kraft och utrymme att rekonstruera sin inre värld. Författaren håller på att sammanställa sina erfarenheter till en handledning i vården av dessa patienter.

Spädbarnsperioden svarar för den största plasticiteten och de snabbaste förändringarna i den mänskliga hjärnan och är därför särskilt lämpad för att studera förändringsförlopp och förändringsstrategier. Hjärnans mognande är en aktiv självreglerande process, baserad på medfödda mönster. Den emotionella reaktiviteten och regleringen spelar en central roll, hävdade Silvanna Galderisi från Neapel utifrån nya hjärnfysiologiska rön. Den intersubjektiva kommunikationen resulterar i ständigt mer differentierade och komplexa nivåer av organisation. Och detta inte bara under spädbarnstiden utan under hela livet. Kombinationer av hjärnfysiologi och kognitions- och emotionspsykologi hör därför sannolikt till de områden som kommer att konstruktivt bidra till utvecklingen inom psykoterapin. (Se för övrigt Siegel 1999)

Ensamhet - ett av vår tids största sociala och kliniska problem - har växt fram ur en sammankoppling av isolering och modernitetens ensamhetsbegrepp, betonade Maria Teresa Miró från Teneriffa. En av begreppets idéhistoriska rötter är Descartes övertygelse att 'jag är därför at jag tänker'. Varmed han betonade kognitionens roll i avgränsningen av jaget. Detta påverkade också de intersubjektiva relationerna genom hur "den andre" uppfattades. Empatin blev förmågan att framförallt känslomässigt sätta sig in i den andres situation.

En allvarlig begräsning i detta är att den andre då blir förstådd bara som ett annat "jag". Kommunikationen hamnar därmed i en återvändsgränd som på sikt förstärker känslan av ensamhet. Istället bör orden "jag förstår dig" kompletteras med de mer fruktbara orden: "jag förstår dig inte", som öppnar för upplevelsen av den andre som något radikalt annorlunda än jag själv. Legitimeringen innebär att se, acceptera och formulera den andres fulla rätt att vara samt uppleva och uttrycka sina känslor och tankar på sitt eget sätt och bli respekterad för detta. Detta är en av grundstenarna i strävan efter konvivilitet, dvs. att vara tillsammans i ett öppet och glädjefullt samtal. Konvivialitet /con= med, samman vivera=att leva) är således ytterligare ett förhållningssätt för att ospecifikt höja den intersubjektiva kommunikationen till en kvalitativt högre nivå. Hur ensamhetsbegreppet konstrueras är särskilt intressant att observera när vi nu är i full färd med att konstruera det moderna utbrändhetsbegreppet.

Och här kan vi återknyta till Daniel Stern och hans uppskattning av positiva vanföreställningar av typ "mitt barn är det mest underbara som finns". Sådana 'vanföreställningar' är emotionella bärare av en framgångsrik utveckling. Eller: "Min multiproblempatient är en underbart och rikt utrustad människa med stora möjligheter". Det är bara så, som Sandra Sassaroli uttryckte det, att "hennes resurser döljs bakom dumptomatiska repetitioner". Så länge läkare och terapeuter aktivt bidrar till att upprätthålla dessa repetitioner berövas patienten sin egen kraft till rekonstruktion.

Inre verkligheter konstrueras således genom språket i nära relationer till andra människor. I konstruktionen av den egna livsvärlden sker oväntade och oförutsedda språng till en högre organisationsnivå. Det är därför den ökade medvetenhetsnivån inom psykoterapin är omöjlig att planera och predicera men möjlig att med glädje se fram emot.

Den som är intresserad av tankegångar som dessa, kan få stimulans från en mångfald vetenskapsområden i snabb utveckling, av vilka flera har påverkats av den konstruktivistidka idériktningen. En möjlighet är också att stifta bekantskap med den betydligt blygsammare rörelse som formats kring begreppet konstruktivistisk psykoterapi. (Niemeyer & Mahoney 1995). Denna rörelse har motstått frestelsen att organisera sig själv som ett slutat system, en skola, och står därför fri att öppet dra fördel av den senaste vetenskapsutvecklingen på många olika fält. Mer information om tidskriften Constructivism in the Human Science finns på hemsidan: orgs.unt.edu/constructivism/society.htm

Tillbaka