Boken är uppdelad i fem delar. Den första delen ger grunden för själva problemet, man tar upp diagnoser, för en diskussion om känslor samt om den biosociala teorin. Den andra delen ger en grund att stå på vad gäller själva terapiformen DBT och i den tredje delen beskriver man själva behandlingen. I den fjärde delen går man igenom forskningsstödet för att avslutningsvis ge några patientperspektiv på det arbete man gått igenom tillsammans.

Författarna inleder med en diskussion om psykiatriska diagnoser ö.h.t. Man tar inte bara upp de två stora diagnostiska systemen DSM och ICD utan för även resonemang kring evolutionära perspektiv, feministiska perspektiv m.fl. Resonemanget känns viktigt inte minst då termen 'borderline' ofta blivit en kränkande benämning på besvärliga, kvinnliga patienter. Istället har man valt att använda ICD 10:s diagnos 'Emotionell instabil personlighetsstörning' (IPS). Skälen är dels det ovan nämnda men också att ICD 10:s diagnos pekar på det centrala hos dessa personer; de instabila känslorna.

I känsloavsnittet tar man upp grundläggande och komplexa känslor. Termen grundläggande känslor använder man i sitt sammanhang för denna patientgrupp och det kliniska arbetet och pekar också på grunden till hur vi utvecklar våra känslor i förhållande till andra. Bowlbys anknytningsteori utgör här en självklar referenspunkt. Man tar också upp språkets viktiga funktion för den emotionella utvecklingen hos oss människor. Språket gör att föräldrarna kan förmedla känslouttryck till barnen. "jag blir ledsen när Du gör så" eller "blev Du glad när Du fick glassen". På detta sätt utvecklas barnets empati och förståelse både av egna och andras känslor. I en miljö där föräldrar inte förmedlar denna språkliga emotionalitet får naturligtvis barnet svårare att både verbalisera sina egna och andras känslor och därmed också mindre förmåga att reglera känslor. Sammanfattningsvis vill författarna peka på hur känslor aktivt spelar roll för vår anpassning till tillvaron och att känslorna oftast är i fokus vid all psykoterapeutisk behandling. För en patientgrupp vars känsloliv ständigt åker berg- och dalbana blir fokus på känslor än mer viktigt.

Biosocial teori - sårbarhet

I ett tredje kapitel tar man upp den biosociala teorin, som ligger till grund för Marsha Linehans DBT. Denna teori tar hänsyn till både medfödda temperamentsvariabler och samspelet i den omgivande miljön.

Det biosociala perspektivet kan översättas med ´sårbarhet´'. Den är inte på något sätt heltäckande och forskningen har fortfarande lång väg att studera alla aspekter, men båda begreppen utgör en bra förklaringsmodell både för terapeuter och patienter. Det är framförallt i det kliniska arbetet den är användbar som en utkikspunkt där man kan förstå den värld patienten har levt och lever i. En annan aspekt som inte så ofta tas upp när man beskriver psykoterapeutiskt arbete är kvinnoperspektivet. Det är rätt naturligt i detta sammanhang, då behandlingen endast varit inriktad på kvinnor, men för en läsare ger det anledning till reflektioner.

Vad gäller DBT så beskrivs den som en 'integrativ behandling som bygger på inlärningsteori, kognitiv teori, dialektisk filosofi och zenbuddistisk filosofi' .Det kan ju kännas lite avigt att beskriva en psykoterapeutisk modell på detta sätt och särskilt det zenbuddistiska inslaget fick nog många från början att höja på ögonbrynen. Hur kan man i forskningssammanhang och empiriska modeller ta med sådant som närmast hör till religionen?

Skinner och Freud

Men i DBT-tappningen så känns denna integration helt naturlig och har sin självklara plats. För en kognitivt skolad terapeut är nog dock inlärningsteorin den mest svårsmälta. Denna bygger på den fasta grunden som lagts av Skinner, med beteenden och förstärkningskontingenser. Samtidigt är denna grund så central att man inte kan bedriva DBT om inte denna teoretiska grund finns med i bagaget. Så för terapeuter som inte har den beteendeterapeutiska skolningen är det nödvändigt att skaffa sig en sådan. Så det gäller för oss att ta orden 'operant betingning, positiv och negativ förstärkning, bestraffning, alla klassiska Skinneruttryck, i vår mun, tugga och smaka dem väl och sedan svälja. Som en liten krumelur kan man också säga att dessa beteendeterapeutiska grundbegrepp används i ett överföringsarbete, och så fick vi in Freud också!

Till vår tröst så använder också Linehan den gamla hederliga kognitiva teorin, och automatiska tankar, grundantaganden, scheman finns också med i vokabulären. Det känns genast bättre och den dialektiska filosofin går också att köpa. För en kognitiv terapeut känns det hemvant och våra 'tankefällor' t.ex. 'allt-eller-inget' kan ses som ett uttryck för en dialektisk filosofi. Inom DBT använder man den för att förstå och förmedla patientens svårigheter att härbärgera motstridiga känslor, t.ex. att både vilja och inte vilja att dö.

Zenbuddism

Den zenbuddistiska filosofin kommer främst in i olika övningar för att hantera olika svåra situationer patienten hamnar i. Det centrala i all meditation är att inte värdera eller döma utan bara att observera. För personer med ett extremt tryck, att alltid handla efter sina känslor, förstår man vitsen med att kunna åtminstone hjälpligt lära sig att hantera sina känslor på ett annorlunda sätt. Det är hör den zenbuddistiska övningarna kommer in.

Som författarna skriver så är DBT "en komplex behandlingsmetod". De olika delarna, som man valt att benämna 'behandlingskanaler' löper parallellt och ingen av dem kan uteslutas. De viktigaste behandlingskanalerna är färdighetsträningen, individualterapin, telefonkontakten och teamarbetet. Vad gäller färdighetsträningen så består den främst i att lära färdigheter hur man hanterar interpersonella situationer eller följderna av dessa, då det gäller att stå ut. Färdighetsträningen är manualiserad och är upplagt som ett psykopedagogisk program, främst i gruppform men även individuell färdighetsträning används. I ett team är man både färdighetstränare och individualterapeut men inte för samma patient. Individualterapin är inte manualiserad utan mer principstyrd och utgår från en målhierarki som man kommit överens om.

Telefonkonsultation

När det gäller den omtalade telefonkonsultationen så är den omgiven av strikta ramar. Syftet är att patienten ska be om adekvat hjälp när hon behöver. Samtalen är begränsad till tre situationer.

-Patienten är i kris och vet inte vilka färdigheter hon kan använda.

-Patienten behöver hjälp att generalisera sina färdigheter till nya situationer.

-Patienten känner sig otrygg med terapeuten, vet inte om hon vill och kan fortsätta.

För att tydliggöra: Om patienten står i begrepp att skära sig så får hon ringa terapeuten för att denne ska kunna påminna om färdigheter för att undvika att skära sig. Om patienten har skurit sig och tagits in på sjukhus får patienten inte ringa det närmste dygnet. Detta för att inte förstärka ett beteende. Ofta är det ju så att patienten är van vid att få mest uppmärksamhet när hon skadat sig. Från ett inlärningsperspektiv är det dock kontraindicerat att uppmärksamma ett felaktigt beteende.

Målhierarkier

DBT-behandlingen är strukturerad och man gör upp en målhierarki för vad man ska jobba med. Eftersom patienterna har ett självskadebeteende är det man först arbetar med innan man går vidare. När man uppnått en stabilitet i första fasen går man vidare till nästa, som handlar om att bearbeta livshändelser. Den tredje fasen handlar om att arbeta framåt för sina mål och den avslutande fasen rör sig om att leva ett värdigt liv, med normala relationer och att vara engagerad i livet. I denna sista fas ingår också att avsluta terapin vilket kan vara nog så svårt.

De enskilda sessionerna liknar gången vid vanlig kognitiv terapi med agenda, sammanfattningar och hemuppgifter. Man använder dock en mer strikt hemuppgiftsgång med speciella dagboksblad.

Färdighetsträningen är som ovan sagts, manualiserad och omfattande. Eftersom det finns en särskild bok om detta berörs det inte så mycket i denna bok. Vad boken tar upp är mer teorin bakom de strategier som används. I sin färdighetsträningsmanual hänvisar Marsha Linehan ofta till sin teoretiska bok och det är det detta tomrum som författarna nu fyller på svenska.

Validering

Begreppet 'validering' som man använder mycket inom DBT får ett särskilt avsnitt i boken. Begreppet kan också översättas med 'bekräftelse' och detta är ju väl känt inom kognitiva terapier. Inom ramen för DBT är det ett sätt att förmedla till patienten att hennes handlande är fullt begripligt utifrån de förutsättningar som finns. Det är ett arbeta på att acceptera, förstå och respektera sina känslor. Men det räcker naturligtvis inbte med validering utan i den andra änden av den terapeutiska gungan ligger olika problemlösningar, att finna nya utvägar och strategier. Det är det som utgör dialektiken! I valideringsavsnittet är man mycket tydlig (nästan övertydlig) på vad som kan och bör valideras och hur.

I kapitlet om 'förändringsstrategier' handlar det mycket om problemlösning, psykopedagogik och exponering, men även kognitiv omstrukturering. För terapeuter som arbetar med exempelvis schizofrena patienter och även med tvång och fobibehandling känns mycket igen, men för andra kan detta vara ny mark att beträda.

I ett kapitel uppehåller man sig vid terapeutens förhållningssätt. Vad författarna särskilt betonar, är Linehans grundtanke, att vi befinner oss i samma universum, terapeuten och patienten och det är viktigt att förmedla detta till patienten. Vi har alla personliga gränser men man betonar att det är viktigt att terapeuten framträder som människa för patienten. Det kan innebära att berätta en del om sitt liv, om sina egna reaktioner, åsikter etc. Det speciella för DBT-terapeuter är också att tänka på det här med förstärkningskontingenter, d.v.s. att man ibland medvetet inte ska kommunicera. detta kan vara svårt och det är viktigt att man noga har förklarat för patienten teorin bakom och varför man ibland beter sig på detta sätt. Detta kapitel känns lite 'uppstyltat' men ändå viktigt. Svårigheten är ju att i text förmedla en stämning mellan patient och terapeut. Allt går ju inte att klä i en språklig dräkt och detta är ju också vad DBT lär ut!

Ett par kapitel berör olika krisstrategier och ansvarsstrategier. Vad gäller 'ansvarsstrategier' så rör det sig om hur man hanterar i omgivningen, familj, grannar, andra myndigheter etc. Grundprincipen är att terapeuten inte går in och förhandlar utan istället hjälper patienten med de färdigheter som behövs för att hon själv ska agera. Vid livshotande situationer kan dock terapeuten gå in när den kortsiktiga konsekvensen överstiger den långsiktiga konsekvensens negativa effekt.

I ett kapitel beskriver man hur ett terapisamtal kan gå till och man går också igenom andra områden där DBT-behandlingen används. Det gäller bl.a. missbrukare, familjemisshandlare, antisociala personlighetsstörningar, äldre deprimerade m.fl. Man beskriver också kortfattat vilka förändringar man då gjort i behandlingen.

Avslutningsvis berättar några patienter om sitt arbete med DBT och vad det betytt för dem.

Även om ni inte arbetar eller tänker arbeta med just denna patientgrupp så anser jag det viktigt att tillgodogöra sig DBT konceptet. Dels för att förstå dessa patienter som de flesta dock möter i sin vardag men också för att förstå och delvis lära sig nya strategier i vårt behandlingsarbete och terapeutiska arsenal. Det är min övertygelse att dess teoretiska fundament kommer att få stor spridning in i alla terapirum så småningom.

Anna Kåver Åsa Nilsonne
Dialektisk beteendeterapi vid emotionell instabil personlighetsstörning. Teori, strategi och teknik

Natur och Kultur, 2002
ISBN 91.27-08379-9

Conny Thorsson