Anknytning och psykopatologi

- en introduktion

Under fem fullmatade dagar i Kungälv under våren presenterade Patricia Crittenden hur hon utvecklat anknytningsteorin och kopplat den till psykopatologi. Här försöker jag presentera det som jag uppfattade var några av de viktigaste idéerna, med förhoppning om att väcka nyfikenhet och intresse för hennes arbete. Crittendens sätt att resonera omkring dessa frågor har mycket att tillföra dem som arbetar med människor och inte minst oss som arbetar med kognitiv psykoterapi.

Anknytningsteorin förknippas i allmänhet med begreppet ”en trygg bas” och bygger på Bowlbys iakttagelser om hur barn påverkas av den miljö de lever i, framför allt relationerna till föräldrar eller andra ”tidiga vårdnadshavare”. ”Huvudlinjen” när det gäller anknytningsteori utgår enligt Patricia Crittenden i hög utsträckning från begreppet ”trygg bas”.

Jag har själv inte fördjupat mig i helheten utan inriktat mig på att försöka förstå Crittendens sätt att beskriva anknytningen. Hon är djupt förankrad i att ha arbetat lång tid med utsatta barn. Hennes teoretiska arbete grundar sig på noggranna analyser av material som belyser anknytningen. För små barn använder Crittenden sig av observationer av samspel mellan barn och framför allt deras mödrar. För äldre barn och vuxna använder hon sig av speciella intervjuförfaranden och analyserar deras berättelser omkring olika relevanta situationer och händelser. Hon försöker på ett intressant sätt integrera kognitiv psykologi med sitt sätt att se på anknytning och anknytningsmönster. Crittendens sätt att resonera kring dessa frågor tilltalar mig mycket, men jag kan inte säga att jag helt begriper Crittendens teori om anknytning, än mindre har jag en helhetsbild av området anknytning.

Crittendens tes är att vi inte behöver en ”trygg bas” för att överleva; de flesta människor kommer aldrig att få uppleva att leva med en trygg bas. Hon säger att vad vi önskar oss och vad som är nödvändigt för oss är två olika saker. Om vi får förmånen att ha en trygg bas kommer vi att blomstra som människor och vi behöver inga särskilda färdigheter för att klara oss under sådana omständigheter. Det intressanta är istället det som händer med människor när de tvingas leva utan en trygg bas i hela sitt liv.

Man kan se Crittendens variant av anknytningsteorin som en motivationsteori. Hon kallar sin infallsvinkel på anknytning ”the Dynamic-Maturational approach”. I denna modell betonas det dynamiska samspelet mellan den mänskliga organismens mognads- och utvecklingsprocesser genom livet och de (miljö-)omständigheter i vilka möjligheterna att utvecklas och mogna yttrar sig kring uppgifterna att skydda sig själv, att fortplanta sig och att skydda sin avkomma. Här kommer jag framför allt att fokusera på hur människor agerar för att skydda sig själva.

Grunden i Crittendens teori är att människor aktivt försöker skapa sig trygghet på de sätt de förstår utifrån sina erfarenheter. Anknytningsmönster är strategier för att upptäcka fara och skydda sig själv från denna fara. Människor tillägnar sig de strategier som de upplever bäst tjänar dem och deras syfte att uppnå trygghet inför upplevda hot. Dessa strategier innebär bl a att människor på olika sätt undanhåller saker för andra. ”Saker är inte alltid vad de ser ut, ger sig ut för, att vara” är ett uttryck som hon ofta kommer tillbaka till. Hennes uppfattning är att mycket väsentlig information finns i motsägelserna. I interaktionerna, berättelserna, letar Crittenden efter de (små) avvikelser som är tecken på att det finns något som döljer sig bakom den bild som skapas.

Ett exempel:

Crittenden inledde dagarna med att visa ett till synes idylliskt foto av far och dotter (ca 4 år) som använts på en affisch för en föreläsning som Crittenden höll i Sydamerika. På bilden finns två detaljer som är intressanta: flickan håller ett kex på ett lustigt sätt och det är hon som håller sin hand på ett beskyddande sätt på sin fars arm. Crittenden blev intresserad av fotot och bad att få det vilket resulterade i att flickan som var avbildad, vid detta tillfälle en kvinna som närmade sig 30, levererade en kopia av bilden till Crittendens hotell och även i övrigt var mycket tjänstvillig och tillmötesgående, mycket mer än Crittenden önskade sig. Hon fick en historia om att flickans far deltagit i spanska inbördeskriget, blivit tillfångatagen och som fånge svultit. Det lustiga sättet att hålla kexet på kom sig av att fadern bredde smör på båda sidorna av kexet. Om jag förstått det rätt gick den unga kvinnan vid detta tillfälle i psykoterapi på grund av sin oförmåga att skapa hållbara relationer till män. I mycket stämde det beteende den unga kvinna visade upp med det som Crittenden kallar ”compulsive caregiver”.

Det Crittenden söker efter är sådant som kan vara tecken på fara/hot. Hon säger att det mesta som handlar om att hantera faror och hot inte överförs på ett medvetet sätt, genom vad vi vet, utan genom att man förmedlar en ram grundad i beteenden, handlingar som handlar om att hantera eller undvika verkliga eller föreställda hot som vi sällan är helt medvetna om. Detta innebär att barn kan påverkas av traumatiska händelser som inträffat långt innan det föddes, genom de strategier, hotbilder mm som föräldrar förmedlar i sitt agerande i olika situationer.

Tidig barndom

Barn anpassar sig till den miljö de lever i, de anpassar sig och sitt beteende till sina ”anknytningspersoners” förvrängningar, föräldrarnas irrationella rädslor. De har ingen föreställning, ”förutfattad mening”, om hur ”verkligheten” ska vara beskaffad för att vara gynnsam. De gör sitt bästa för att skapa sig optimala möjligheter att överleva, dvs få beskydd när de blir utsatta för fara.

Anknytningen beskrivs således bäst som strategier, som ett aktivt sätt att utifrån sin förståelse av sig själv och andra skapa de mest optimala förutsättningarna för att få skydd när man behöver detta. Man kan inte säga att specifika beteendestrategier är maladaptiva; det finns sammanhang där en särskild strategi är den mest adaptiva, likaså finns det sammanhang som gör en specifik strategi icke fungerande. Däremot skapar det problem för individen när han/hon försöker tillämpa ett rigitt mönster i en rad olika situationer. Det handlar med andra ord snarare om individens förmåga att tolka och hantera olika situationer på ett adekvat sätt. Detta innebär också att anknytningsbeteenden långt ifrån alltid är aktiva; det är bara i situationer där personer upplever (eller omedvetet uppfattar) fara som deras anknytningsbeteende aktiveras.

Ansatsen att se anknytningen som strategier för att förebygga fara har givit mig en ny infallsvinkel på vilka är motiven bakom vårt handlande. Poängen med anknytningsbeteendet är att försäkra oss om förutsättningar för att bli skyddade när vi upplever fara. Att skapa optimala förutsättningar att få skydd när man behöver det är således en central drivkraft bakom mänskligt beteende. Det är ett perspektiv som på ett mycket påtagligt sätt gör människor mer begripliga. Som kognitiv psykoterapeut tycker jag att det är lätt att ta till sig detta perspektiv; det förskjuter tyngdpunkten från hur anknytningspersonerna/andra agerar, till individens egen aktivitet och egna strategier för att uppnå sina egna mål; optimal trygghet. På detta sätt finns en likhet med det arbete jag gör i en kognitiv psykoterapi: att hjälpa patienten hitta sätt att förstå situationen och sätt att agera som underlättar för honom/henne att nå sina mål.

Crittenden tar fram två viktiga exempel på hur människor genom att undanhålla sitt inre formar strategier för att öka sina möjligheter att få skydd, ”false positive affect”, falsk positiv affekt, och ”coy behavior”. ”Coy behavior” innefattar blygt, förföriskt, förbehållsamt, undanhållande beteende. ”False positive affect” är det tidigaste exemplet på detta, säger hon: barn kan redan långt innan de är ett år undertrycka negativ affekt, dvs gråt och annat ”krävande beteende”, om de gör erfarenheten att detta inte lönar sig eller blir bestraffat. Detta är ett mönster som kan utvecklas i riktning mot t ex ”compulsive caregiver” om barnet uppfattar att han/hon måste ta hand om föräldern/föräldrarna för att få sina behov tillgodosedda.

Detta är ett exempel på det anknytningsmönster som ibland kallas ”otrygg undvikande (anknytning A). Uppdelningen i olika anknytningsmönster, A, B och C, har sin grund i Mary Mains studie av hur barn reagerar i ”The strange situation”. I ”The Strange Situation” observerade man förskolebarn och vad som hände när de blev lämnade med en främmande person. Hon fann tre olika beteendemönster, som hon på Bowlbys inrådan kallade A, B och C eftersom man inte visste vad som låg bakom dessa beteendemönster. Den grupp av barn som inte reagerade speciellt eller till och med ignorerade modern vid återföreningen benämndes anknytning A. Den grupp barn som behövde tröstas, men sedan återgick till att leka benämndes anknytning B och slutligen den grupp av barn som var svåra att trösta, verkade söka kontakt men som samtidigt avvisade denna benämndes anknytning C.

Senare har A-mönstret kommit att kallas (på svenska) ”otrygg – undvikande”, B-mönstret ”trygg” och slutligen C-mönstret ”otrygg – ambivalent”. Man har i vissa fall också lagt till ett D-mönster, ”desorganiserat”, men detta är omdiskuterat och Crittenden säger att det inte finns fog för att kalla människors strategier för desorganiserade. De kan förefalla desorganiserade utifrån och från vissa perspektiv, men mönstren är ändå konsekventa och målinriktade när man betraktar dem på deras egna villkor. Detta betyder dock inte att de är adekvata i de situationer personen försöker hantera.

Crittenden säger också att namnen på anknytningsmönstren är olyckliga eftersom specifika beteenden kan finnas som en del i olika strategier. Det tydligaste exemplet på detta säger hon är undvikandebeteende, som är ett kännetecken för A-mönster i förskoleåldern men som när människor är äldre blir ett kännetecken för C-mönster! I och med att man blir äldre får språket ökad betydelse för att forma strategierna och förutsäga hur andra agerar. Strategierna blir med andra ord mer frikopplade från det direkta beteendet.

De känslor som hänger samman med att bli avvisad, inte få det man behöver, att uppfatta sig vara utan skydd, är ilska över att inte få det man behöver, rädsla för att bli övergiven och ett behov, en önskan, om att bli tröstad. De olika anknytningsmönstren handlar om hur individen uppfattar vilka känslor som kan uttryckas och hur de ska uttryckas för att individen på ett så effektivt sätt som möjligt ska kunna tillgodose sina behov.

Syftet med ”A-strategin” är att förebygga att bli avvisad av föräldern, anknytningspersonen, och att istället få uppmärksamhet och locka fram gillande från denna person. I denna strategi undertrycks negativ affekt, dvs ilska, rädsla och behov av tröst. Barnet har erfarenhet av att det inte lönar sig att uttrycka negativ affekt, eller att man blir negligerad eller t o m bestraffad om man uttrycker negativ affekt. En annan grund till en A-strategi är att vara så ”osynlig som möjligt” för att förebygga våld och andra övergrepp. Följden blir att barnet använder språket utan beröra sitt inre tillstånd, dvs utan känslor. Bland de risker Crittenden tar upp finns överpresterande och hon nämner en undersökning av barn i koltåldern (toddler) som jag tyvärr inte skrev ner referensen till, där man kom fram till att varenda barn som i denna undersökning skattades som överpresterande också var utsatta för någon form av övergrepp. Andra risker hon tar upp är ”alltför god anpassning”, hämning, överdriven vaksamhet, passivitet, depression och försenad utveckling.

Anknytning-C-mönstret är ett sätt att få uppmärksamhet av inkonsekventa föräldrar. Barnet får vad det behöver, men har svårt att förstå när och hur. Dess enda möjlighet att skapa trygghet, dvs förutsägbarhet, är att försöka kontrollera sin omgivning; att vara krävande, förförisk, undergiven etc och snabbt anpassa sig efter hur förälderns sätt att svara på barnets agerande förändras. Detta för att bibehålla uppmärksamheten från föräldern. Lite förenklat kan man tala om en växling mellan ilska och blyghet (som i sin tur är en kombination mellan rädsla för att bli övergiven och en önskan om att bli omhändertagen/tröstad). Ungefär vid den tidpunkt barnen får en självständig förmåga att röra sig kan de börja utveckla ”coy behavior”, dvs en list, ett bedrägeri för att verka undergivna, men samtidigt skapa kontroll över de vuxna. Även C-mönstret medför svårigheter att tala om känslor, beroende på svårigheter att benämna känslor på ett adekvat sätt. Andra risker som följer med en C-mönster i denna ålder är främlingsrädsla och separationsångest, känslomässig labilitet, irritation, raseriutbrott, osjälvständighet och risk för att bli utsatt för misshandel.

Vuxenåren

Crittenden har utarbetade metoder för att beskriva anknytningen i olika åldrar; observationsmetoder för små barn, respektive intervjuformer för äldre barn och vuxna. När jag nu försökt förmedla grunden för utvecklingen av anknytningen i spädbarnsåldern och tidig barndom lämnar jag här utvecklingen genom uppväxten och ska istället beskriva lite om hur anknytningsmönstren tar sig uttryck i vuxen ålder. Detta inte minst eftersom jag själv är vuxenkliniker och det är det område som därför intresserar mig mest.

I sin framställning kopplade Crittenden också A- resp C-strategier till olika typer av minnessystem. Enligt Crittenden hör A-strategier samman med tidsföljd, tankar, dvs procedurminne och semantiskt minne och C-strategier med intensitet, dvs minne i form av bilder. Hon gör en relativt stor poäng av detta i samband med anknytningsmönstren. A-strategierna är enligt Crittenden kopplade till semantiskt minne och till procedurminne. Grunden för detta sätt att minnas är att ordna i tiden, att skapa ordning och kunna göra förutsägelser. C-strategierna är kopplade till mera impressionistiska, (negativt) känsloladdade minnesbilder och bygger på intensitet i affekt. Crittenden kopplar minnessystemen även till olika informationsbehandlingssystem i hjärnan, hjärnbarken och limbiska systemet om jag inte har missuppfattat henne. Crittenden säger att vi behöver integrera dessa sätt att minnas och hantera information för att kunna handla på ett balanserat sätt. Denna integration är tids- och energikrävande, samt kräver trygga omständigheter. Detta gör att den är svår att uppnå för många människor. En tanke jag fick när Crittenden presenterade detta var att hennes modell liknar vår kognitiva modell ”tanke – känsla – handling (-omständigheter)” och att en viktig funktion för psykoterapi är att erbjuda detta integrativa utrymme.

Crittenden gör en grafisk presentation av anknytningsstrategierna i form av en cirkel med B-strategin (den balanserade) högst upp, A-strategin till vänster och C-strategien till höger. Ju ”längre ner” på cirkeln en strategi hamnar desto mera är den präglad av förvrängningar – på ”A-sidan” handlar förvrängningarna om affekter och på ”C-sidan” om kognititioner.

I vuxenålder kan man beskriva A-strategin som att göra rätt - utifrån hur andra uppfattar saker. Det som är riskabelt är att göra det jag själv vill/önskar, visa vad jag faktiskt känner, ”take my own perspective”. Det är riskfritt att göra rätt utifrån hur andra uppfattar det, ge akt på (attend to) människor med inflytande och makt, att inte göra det som är fel (avhålla sig från att göra sådant som skulle kunna vara fel från någons perspektiv).

C-strategin innebär att vara sann mot sina känslor – bry dig inte om vad andra tycker. Det är riskabelt att inte ge akt på (attend to) relationer, att betydelsefulla personer inte ger akt på dig, tro att andra kommer att göra som de säger, kompromissa, dvs ta andras perspektiv, skjuta upp belöningar, känna sig trygg, dvs ägna sig åt utforskande och att reflektera. Det är riskfritt att använda sig av klyvningar, överdrivna och alternerande affekter, att insistera på att man har rätt utan att förhandla och/eller kompromissa och kräva att få sina önskningar tillgodosedda utan dröjsmål, att göra vilseledande attacker.

Mönstren i vuxen ålder är komplexa; hos de flesta av oss finns strategier, mönster från både ”A-” och ”C-sidan”. Förmågan till abstrakt tänkande är också utvecklad, vilket innebär att de samband som finns mellan omständigheter/miljö (context), psyke (mind) och handlande inte alls är självklara. Individen har många gånger förmåga att välja sätt att tolka och reagera och har också en utvecklad förmåga att dölja sina (verkliga) motiv för andra, ibland även för sig själv, och framställa sitt handlande på mera gångbara sätt. Crittenden menar dock att det finns ett anknytningsmönster som är dominerande. Att försöka spåra detta grundläggande anknytningsmönster, denna anknytningsstrategi, blir därför ett mödosamt arbete som kräver att man studerar hur människor beskriver sig själva och sina nära och tidiga relationer på ett mycket ingående sätt. Det är detta som är syftet med AAI (Adult Attachment Interview), en intervju som är särskilt utformad för att få fram denna information. En frågeställning som jag vill undersöka i detta sammanhang är om det kan finnas kliniskt relevanta beskrivningar av anknytningen som inte behöver vara så komplexa.

Om man jämför A- och C-strategierna får människor som använder A-strategier mycket gillande och ses som mogna personer, medan C-strategier möter ogillande och människor som använder sig av dem ses som ”omogna”.

Anknytning A Anknytning C

kognitivt organiserad affektivt organiserad

(kring olika ”lidanden/klagomål”)

Andras perspektiv Eget perspektiv

Avfärdar sig själv Avfärdar andra

Upptagen av andra Upptagen av sig själv

Överbetonar Utelämnar/ogiltiggör

logiska samband logiska samband

(”A leder till B”)

Utelämnar/ogiltiggör Överdriver

negativ affekt negativ affekt

Minimerar problem Framhäver problem

Lämnar det som hänt Håller kvar det som hänt

Olika psykopatologiska tillstånd är oftast inte knutna till specifika anknytningsmönster/-strategier, utan kan förekomma hos människor med olika typer av grundläggande anknytningsstrategier. Crittenden säger sig ändå se samband mellan grundläggande anknytningsstrategier och vissa typer av risker.

Risker med uttalade A-strategier (adolescens och vuxenålder):

1. Tvångsmässigt presterande

2. Ytlighet

3. Ångest

4. Förnekade psykosomatiska symtom: antingen förnekas problemen i sig eller de psykologiska följderna av problemen

5. Tvångsmässighet

6. Promiskuitet

7. Tidigt utvecklad sexualitet

8. Drogproblem (för att minska hämningarna)

9. Depression

10. Isolering

11. ”Tysta” självmord

12. En del psykoser

Risker med uttalade C-strategier (adolescens och vuxenålder):

1. Brottslighet

2. Gängbildning

3. Handikappande psykosomatiska besvär

4. Våldsamma och tvångsmässiga kärlekshistorier

5. Drogproblem (för att reducera stress)

6. Agiterad depression

7. Sexuellt våld

8. Ätstörningar

9. Självmordshot

10. Självmord som vedergällning

11. Bli utsatt för utslagning (aktiv utstötning)/hämndlysten aggression

12. Våld och mord

13. Tankestörningar

14. En del psykoser

För mig som kognitiv psykoterapeut ger anknytningsteorin ett mycket värdefullt bidrag till förståelsen av mänskligt (socialt) beteende. Naturligtvis ger mitt korta referat bara brottstycken av vad teorin kan bidra med, men min förhoppning är att det jag skrivit ska väcka nyfikenhet hos läsaren. Som jag ser det ställer anknytningsteorin i Crittendens tappning den djupt mänskliga frågeställningen om min plats i världen – har jag rätt att hävda mig eller ska jag anpassa mig – vad kan jag tillåta mig resp vad är nödvändigt för att jag ska få vara med i ”flocken”. Perspektivet öppnar för existentiella funderingar samtidigt som det finns en fast förankring i biologi, etologi (vetenskapen om djurens beteende), vilket tilltalar mig mycket.

Björn Håkansson

leg psykolog/leg psykoterapeut

handledare och lärare i kognitiv psykoterapi

bjorn.hakansson@nvso.sll.se