”Pay attention” kan kanske vara en lämplig rubrik för en rapport från den första världskongressen om ACT, RFT, and the new behavioral psychology som hölls i Linköping den 13-17 augusti – detta var i alla fall något av ett återkommande ”kodord” i flera av konferensens huvudanföranden.
Så det handlar om
beteendeterapi? Ja, men där underströk konferensens inofficielle ledare Steven
Hayes, från University of Nevada, Reno, att han inkluderar kognitiv terapi och
KBT i detta begrepp. Det är en spännande utveckling som pågår, och att det
finns anledning även för kognitiva terapeuter att intressera sig för detta
område har Niklas Törneke tidigare framhållit i sina artiklar i Sokraten om
mindfulness, ACT, och RFT.
Den gemensamma nämnaren för konferensen var vad som kallas tredje vågens beteendeterapi, vilket kan beskrivas som en strömning som utöver förändring av observerbart beteende (första vågen) och kognition (andra vågen) lägger fokus på vad man kallar ”second order change” (förändring av andra ordningen) – förändring av förhållandet till upplevelser, tankar, och känslor. ACT (Acceptance and Commitment Therapy) är vid sidan av DBT (Dialektisk Beteendeterapi) den mest välkända av den tredje vågens beteendeterapier, men också flera andra tredje vågens beteendeterapier var representerade på denna konferens.
Vad är det då som ligger bakom denna nya våg? En sak som framhölls var att man de senaste decennierna inte gjort några större framsteg i förbättring av terapiernas effektivitet, vilket naturligtvis varit frustrerande och pekat på att det är något man missat i utvecklingen av de kognitiva beteendeterapierna. Enligt Hayes finns också filosofiska skäl till denna utveckling – en utveckling från mekanistiskt till kontextualistiskt tänkande, vilken pekat mot nya psykologiska strategier.
Hayes framhöll den fortsatta betoningen av att bygga på etablerad psykologisk grundforskning, ett arv främst från den första vågens beteendeterapi. Det man främst har med sig från den andra vågen är en insikt om betydelsen av vad en behaviorist kallar privata beteenden – d.v.s. tankar och känslor – men konceptualiserade i en delvis ny behavioristisk terminologi (se Törneke, 2003).
Second order change
En bärande tanke i ACT är att psykopatologi betingas av vad
man kallar ”experiential avoidance” – undvikande av oönskade upplevelser,
tankar och känslor. Samtidigt som man bygger vidare på den första och andra
vågens beteendeterapier (se Hayes, under utgivning), finns en kritik av dessa
terapiers utgångspunkter och strategier, där man menar att man inom traditionell
kognitiv terapi/KBT betraktar psykopatologi som betingat av ”dåligt innehåll” (”bad
content”; ”dåliga” negativa tankar och känslor), och att lösningen utifrån den
problemformuleringen blir att försöka kontrollera och eliminera detta innehåll;
något som patienten vanligen själv på olika sätt försökt, utan framgång, när
han/hon kommer till terapin. Enligt ACT-modellen är det just i denna problemformulering som problemet ligger – denna måste
därmed ifrågasättas och omprövas; därefter utforskas alternativa
förhållningssätt till oönskade tankar och känslor (se Hayes et al., 1999). Det
handlar här om begrepp och strategier som acceptans, psykologisk villighet,
kognitiv defusion (att se tankar som just tankar och ord, inte realiteter, se
t.ex. Blackledge & Hayes, 2001), och mindfulness (”paying attention”) – där
målet är att etablera ett förändrat förhållningssätt till negativa upplevelser;
och det är alltså detta man benämner ”second order change”. För närmare redogörelse
för dessa begrepp och behandlingsstrategier hänvisas till litteraturen (t.ex.
referenserna i förteckningen nedan).
Ett av konferensens i mitt tycke mest intressanta föredrag, som hölls av Oxfordprofessorn Mark Williams, en av upphovsmännen till MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy), gällde forskning kring självbiografiskt minne och psykopatologi. Studier har visat att det finns en koppling mellan bl.a. depression (särskilt tydligt hos suicidala patienter) samt posttraumatiskt stressyndrom, och vad man kallar övergeneraliserat minne. I korthet går det ut på att när man bett försökspersoner med respektive utan en historia av depression att nämna ett tillfälle då de var glada (”happy”) respektive nedstämda (”sad”), har det visat sig att de med historia av depression oftare ger icke-specifika svar, i synnerhet vad gäller vad man kallar kategoriska svar; t.ex. på uppmaning att nämna ett tillfälle personen varit glad att svara: ”tillsammans med John”, och först efter uppmaning av vara mer specifik att svara: ”kvällen han sade att han älskade mig”. En hypotes avseende tendensen till övergeneraliserat minne är att det går tillbaka på traumatiska erfarenheter, och denna hypotes har bl.a. stöd i studier av bosniska barn med traumatiska krigsupplevelser, där samma fenomen observerats. En möjlig förklaring till detta fenomen är att detta är en kognitiv strategi för att undvika kontakt med känslomässigt laddade negativa minnen på en mer specifik, sensorisk-perceptuell nivå, där återhämtningen avbryts i förtid, på en mer generell nivå, i uppgiften att återhämta ett känslomässigt laddat minne, oavsett om detta är negativt eller positivt. Det skulle således vara fråga om ett kognitivt undvikande, vilket med tiden riskerar att bli till en ”kognitiv stil”. Detta har negativa konsekvenser då det också går ut över förmågan att föreställa sig framtiden på en specifik nivå, över förmågan till effektiv problemlösning, och i slutändan leder det till ett vidmakthållande av den känslomässiga problematiken, t.ex. i form av förlängning av en depressiv episod, eller sårbarhet för återfall efter avslutad farmakologisk behandling.
En rimlig behandlingsstrategi utifrån denna formulering bör då vara att bryta detta undvikande genom övning i att fokusera på upplevelse i nuet, vilket är precis vad man gör i MBCT, och studier visar att denna behandling både minskar förekomsten av kategoriska minnen och återfallsfrekvensen hos tidigare deprimerade, jämfört med ”treatment as usual”.
En hörnsten i ACT är arbete med värden, som utgör ett av de centrala inslagen i terapin. Ett skäl till detta har att göra med terapins vetenskapsfilosofiska utgångspunkter. ACT och RFT (Relational Frame Theory) utgår från funktionell kontextualism, där beteende (inklusive tankar och känslor) alltid måste ses i sin kontext, inbegripande inte bara dess aktuella sammanhang, utan också dess historia. Inom denna kontextualism tillämpar man ett pragmatiskt sanningskriterium, d.v.s. vad som avgör om ett påstående skall bedömas som sant eller falsk är hur det fungerar, om det leder till önskvärda konsekvenser eller inte. För att kunna avgöra detta krävs ett specificerat mål, och det är här det viktiga arbetet med klargörande av patientens värden kommer in. Detta är litet knepigt på en teoretisk nivå, men tekniken för det terapeutiska arbetet med detta är ganska lättillgänglig och kan utan svårighet integreras också i en traditionell kognitiv terapi. Värdeklarifieringen utgör en grund för ett förändrat förhållningssätt till lidande, vilket var ämnet för ett bitvis mycket personligt föredrag av Kelly Wilson från University of Mississippi.
En aspekt som också tydligare lyfts fram i flera av den
tredje vågens beteendeterapier är interpersonella aspekter. Det gäller
fokusering på relationer utanför terapin, t.ex. i Borkovecs (verksam vid
Pennsylvania State University) terapi för GAD (generaliserat ångestsyndrom),
där detta uppmärksammas mer än tidigare behandlingsmodeller, utifrån observationen
att interpersonella problem inte är sällsynt hos dem som inte svarar på den
gängse KBT-behandlingen. Det gäller även den terapeutiska relationen, i
synnerhet i Kohlenbergs (University of Washington) FAP (Functional Analytic
Psychotherapy) och FECT (FAP Enhanced Cognitive Therapy), där man uppmärksammar
såväl funktionella som dysfunktionella interpersonella beteenden i relaterandet
till terapeuten på ett systematiskt sätt. När det gäller den senare terapin har
det invänts att detta uppmärksammar man visst inom kognitiv terapi, men enligt
Kohlenberg har man kunnat visa att det i praktiken inte görs på ett
systematiskt sätt, och att frekvensen av detta ökar väsentligt med tillägg av
FAP.
Även för den som är intresserad av arbets- och organisationspsykologi fanns en del att hämta, där forskare från Goldsmith´s College i London presenterade några intressanta resultat. Man hade bl.a. jämfört en traditionell KBT-intervention med en ACT-baserad intervention och funnit båda lika effektiva, men att KBT-interventionens huvudsakliga verkningsmekanism var minskad förekomst av negativa tankar, medan ACT-interventionen främst verkade genom ökad acceptans. Detta är intressant inte minst då det talar emot att det skulle vara icke-specifika faktorer i interventionerna som är verksamma, så som det ibland föreslagits.
I sitt avslutande inlägg drog Hayes upp de stora linjerna i hur han ser på samhällsutvecklingen och den ökande ohälsan i västvärlden – i USA den epidemiska fetman, i Sverige sjukfrånvaron. Hayes menade att detta var effekten av en modern livsåskådning som han benämnde ”feel-goodism”, genererad bland annat av läkemedelsindustrins antydda löften om ”ett piller för allt”. Detta kändes en smula spekulativt – jag har svårt att se det som så generellt och genomgripande som Hayes beskriver det, men kanske ligger USA här före oss i utvecklingen, så kanske har Hayes rätt när han säger att ”it´s going to get a lot worse…”.
En undran jag hade med mig till konferensen var: Är detta en evolution eller revolution av beteendeterapin (i Hayes vida definition)? Det ser litet olika ut: när det gäller Borkovecs behandling är det mer en utveckling av en välbeprövad modell med tillägg av mindfulness och interpersonella aspekter; Kohlenbergs FECT är (som namnet säger) en ”förbättrad” form av Becks terapi; i MBCT är det en ganska radikalt förändrad kognitiv terapi, men ändå med tydlig hänvisning till denna.
ACT är kanske den mest
”radikala” av dessa nya terapier – läser man ACT-boken (Hayes et al., 1999)
framstår denna som en i hög grad självständig behandlingsmodell. Det kan inte
minst av denna anledning vara svårt för en nybörjare i ACT med bakgrund i
traditionell kognitiv terapi/KBT att se hur man mer konkret skall gå till väga
med att börja tillämpa ACT i det egna arbetet, något som också varit uppe för
diskussion på den internationella ACT-listan nyligen.
Som jag ser det har detta dels att göra med delvis skilda filosofiska och
teoretiska utgångspunkter, dels ganska påtagliga skillnader i arbetssättet som
följer av detta. Detta handlar bland annat om hur man ser på tankar – med fokus
mer på innehåll och mening, eller med huvudfokus på funktion. I det
terapeutiska arbetet betonas i ACT upplevelse, och förvirring och paradox
betraktas som centrala (se Blackledge & Hayes,
2001) , i motsats till en betoning av pedagogik, förklaring och rationalitet
inom mer traditionell kognitiv terapi/KBT – där är ACT något ganska radikalt
annorlunda inom KBT-fältet.
Det blev dock tydigt att
det inom detta fält finns mycket av integrativa ansatser – integration mellan
behaviorism, kognitiva processer och existentialism; mellan grundforskning och
klinisk tillämpning; mellan kognitiv terapi och beteendeanalys. Ett möjligt
svar på min fråga om evolution kontra revolution är kanske att tillämpa det i
sammanhanget bekanta begreppet dialektik, och att då se den tredje vågen som en
syntes av de två föregående, men också av upplevelseorienterade
(”experiential”) och i viss mån även existentialistiska terapeutiska
strömningar.
På konferensen blev det
också tydligt vilken öppenhet och ödmjukhet som finns i denna rörelse, något
som inte minst Kelly Wilson betonade vikten av. Ett konkret exempel på detta
var när Tom Borkovec – en gigant inom ångestområdet – på sin GAD-workshop lämnade sin mejladress med uppmaning att ”hör
av er när ni kommer på nåt som funkar, jag har inte alla svaren”. Inspirerande!
Sammanfattningsvis skulle
man efter att varit på denna konferens kunna säga att ”fortfarande förvirrad, men
på en högre nivå”. Det skulle man kanske rentav kunna kalla en ”second order
change”!
Blackledge,
J.T., & Hayes, S.C. (2001). Emotion Regulation in Acceptance and Commitment
Therapy. JCLP/In session: Psychotherapy
in Practice, Vol 57, 243-255.
Hayes,
S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. An Experiential Approach to Behavior Change. New York: Guilford.
Hayes, S.C.
(under utgivning). ACT, RFT, and the Third Wave of Behavior Therapy. Behavior Therapy.
(Ovanstående artikel, och annat av
intresse, finns på www.act-forum.se)
Törneke, N. (2003). Relational Frame Theory. En psykologisk teori om kognition och mänskligt språk. Sokraten nr. 1/2003.
En antologi med
utgångspunkt i konferensen och med Steven Hayes som redaktör kommer så
småningom ut på Context Press, se www.contextpress.com
Erling Hansen
Leg. psykolog
Lund
Kontakt: erlinghansen@hotmail.com